Capítulo 01 - Indicações para Diálise

Edward T. Zawada Jr.

I. Critérios Gerais

A. Diálise aguda. As indicações mais comuns para diálise aguda incluem a presença de síndrome urêmica, hiperpotassemia, acidose ou sobrecarga de líquidos. Além disso, a diálise é geralmente iniciada profilaticamente em pacientes com insuficiência renal aguda quando o nível de nitrogênio uréico no plasma alcança 100 mg/dl ou quando a depuração de creatinina cai para menos de 7-10 ml/minuto/1,73 m2 (para cálculo da área da superfície corporal, ver Fig. 17-1). Na ausência de quaisquer manifestações clínicas de uremia e com níveis plasmáticos aceitáveis de potássio e bicarbonato, a diálise aguda não precisa necessariamente ser realizada quando o nível plasmático de nitrogênio uréico ou a depuração de creatinina ultrapassar estes limites. Por outro lado, em pacientes com geração de uréia diminuída devido à desnutrição ou doença hepática, as manifestações da síndrome urêmica podem aparecer quando o nível plasmático do nitrogênio uréico está bem abaixo de 100 mg/dl. Da mesma forma, a diálise pode ser necessária por causa de sobrecarga de líquidos ou hiperpotassemia em muitos pacientes com níveis plasmáticos relativamente baixos de uréia ou valores relativamente bem preservados da depuração de creatinina.

B. Diálise crônica. Na doença renal crônica, a diálise deve ser iniciada eletivamente quando a depuração de creatinina cai abaixo de um certo limite inferior, geralmente cerca de 10 ml/minuto/1,73 m2. Embora os níveis plasmáticos de uréia possam ser mantidos em valores aceitáveis quando a depuração de creatinina está abaixo desta faixa, através da aplicação de uma restrição protéica severa, prefere-se, hoje em dia, a instituição precoce da terapia dialítica de manutenção a um período prolongado de intensa modificação dietética. Deve-se prever a necessidade de diálise, de maneira a permitir um treinamento adequado do paciente e a criação de acesso vascular ou peritoneal.

C. Síndrome urêmica. A síndrome urêmica consiste de sinais e sintomas que resultam dos efeitos tóxicos dos níveis elevados de resíduos nitrogenados e outros catabólitos no sangue.

1. Sintomas. Os pacientes urêmicos comumente tornam-se nauseados e freqüentemente vomitam logo após o despertar, pela manhã. Eles podem perder o apetite numa tal intensidade que o simples fato de pensarem em se alimentar faz com que se sintam mal. Freqüentemente eles se sentem fatigados, fracos e/ou com frio. O estado mental desses pacientes também encontra-se alterado; num primeiro momento, podem surgir apenas alterações sutis na personalidade, mas eventualmente os pacientes tornam-se confusos e, em última análise, comatosos.

2. Sinais. Os achados físicos clássicos da uremia, uma coloração empalidecida da pele devido ao acúmulo do pigmento urocromo (o pigmento que dá à urina sua cor amarelada) e um hálito com odor semelhante à amônia ou à urina, raramente são encontrados, a menos que o grau de uremia seja intenso. Um ruído de atrito pericárdico ou de evidências de derrame pericárdico com ou sem tamponamento são reflexos de pericardite urêmica, uma condição que exige um tratamento dialítico urgente. Pés ou punhos caídos podem evidenciar neuropatia motora urêmica, condição que responde também à diálise. O prolongamento do tempo de sangramento ocorre, e este pode ser problemático em um paciente que necessite de cirurgia. A terapia dialítica pode ou não corrigir o tempo de sangramento.

3. Sinais e sintomas: uremia versus anemia. Com o advento da terapia à base de eritropoetina, tornou-se claro que vários dos sinais e sintomas anteriormente atribuídos exclusivamente à uremia podem ser parcialmente devidos à anemia associada. Por exemplo: quando a anemia dos pacientes de diálise é corrigida com eritropoetina, eles experimentam um decréscimo acentuado na fadiga e um aumento concomitante na sensação de bem-estar e na tolerância ao exercício. O tempo de sangramento também pode melhorar, e pode haver uma melhora na angina do peito e uma redução na hipertrofia ventricular esquerda. Ocorrem ainda melhoras na função cognitiva. Para estes e outros efeitos da terapia à base de eritropoetina, ver Cap. 27.

4. Relação entre a síndrome urêmica e a depuração de creatinina. A síndrome urêmica desenvolve-se quando a depuração de creatinina cai a valores inferiores a 10 ml/minuto/m2. Indivíduos diabéticos parecem ser especialmente suscetíveis e freqüentemente exigem um início precoce da diálise crônica. A diálise urgente pode ser indicada mesmo quando a depuração de creatinina é superior a esse valor, caso apareçam sinais de pericardite, sangramento, distúrbios mentais ou neuropatia motora.

a. Estimativa da depuração de creatinina. Ao avaliar a necessidade de diálise, as decisões devem ser baseadas na depuração de creatinina, e não no nível plasmático de creatinina, pois os pacientes com baixa massa muscular devido ao envelhecimento ou a outras causas podem apresentar depuração de creatinina muito baixa, sem elevação marcante do valor plasmático da creatinina. Quando a função renal do paciente está estável, a depuração da creatinina pode ser calculada com uma precisão razoável a partir da concentração plasmática da creatinina, usando-se uma fórmula desenvolvida por Cockroft e Gault:

Depuração da Creatinina = (140 - idade) x peso em kg
                                         72 x creatinina plasmática

A depuração calculada deve ser reduzida em 15% para as mulheres, em 20% para os pacientes paraplégicos e em 40% para os pacientes tetraplégicos.

EXEMPLO: DOIS PACIENTES COM VALORES DE CREATININA PLASMÁTICA DE 5,0 mg/dl
PACIENTE 1: Em uma mulher diabética de 68 anos de idade, pesando 50 kg, com um nível plasmático de creatinina de 5,0 mg/dl, a depuração de creatinina seria (140 – 68) x 50 x 0,85 divididos por 72 x 5,0 = 8,5 ml/minuto. Essa mulher está preparada para começar a diálise de manutenção.
PACIENTE 2: Um homem de 30 anos de idade e 70 kg, com um valor plasmático de 5,0 mg/dl, apresenta, pela fórmula, uma depuração de creatinina de 21 ml/minuto e não precisa de terapia dialítica.

b. Depuração de creatinina bloqueada pela cimetidina. A creatinina não é apenas filtrada, mas também secretada pelos túbulos renais. À medida que cai a taxa de filtração glomerular (TFG), aquela porção da excreção da creatinina devida à secreção tubular aumenta. Para valores da depuração de creatinina inferiores a 20 ml/minuto, a depuração de creatinina pode superestimar substancialmente a TFG. Em pacientes com déficit renal substancial, diminuições na TFG também podem ser seguidas por diminuições na depuração de creatinina realizada após a administração de cimetidina, a qual bloqueia a secreção tubular de creatinina (Hilbrands, 1991). Indicações para diálise com base na depuração de creatinina bloqueada pela cimetidina ainda não foram desenvolvidas, mas provavelmente seria uma depuração de cerca de 7 ml/minuto/1,73 m2, com base no fato de que, nesse nível de TFG, aproximadamente um terço da excreção de creatinina é mediada pela secreção tubular (Porile e Spieger, 1992).

D. Hiperpotassemia. A hiperpotassemia pode ser uma indicação para diálise, e a hemodiálise é eficaz em baixar rapidamente a concentração plasmática do potássio. A diálise peritoneal é um tratamento menos eficiente e deve ser reservada para aquelas situações nas quais a correção do nível plasmático do potássio ao longo de um período de 12 a 24 horas for aceitável. No tratamento inicial da hiperpotassemia severa com insuficiência renal, geralmente se utiliza de imediato o gluconato de cálcio (ou cloreto de cálcio) ou glicose em combinação com insulina, enquanto estão sendo tomadas as medidas para a diálise de emergência. A administração de bicarbonato de cálcio é ineficaz para a redução do potássio nos pacientes em diálise (Blumberg, 1992). A terapia com o agonista-beta-2 albuterol (salbutamol) é uma abordagem provavelmente eficaz. O albuterol pode ser administrado por inalação (Allon, 1989) ou por via endovenosa (Montoliu, 1987). A resina de troca catiônica sulfonato poliestireno sódico (Kayexalate) por via oral ou por enema é um agente eficaz na redução do potássio em pacientes com insuficiência renal, e é útil quando se deseja uma correção menos rápida da hiperpotasssemia.

E. Acidose metabólica. A acidose metabólica geralmente requer uma terapia dialítica quando a administração adicional de bicarbonato de sódio resultar em um grau perigoso de sobrecarga de volume.

F. Sobrecarga de líquidos. A sobrecarga de líquidos que se espera não responder à administração de diuréticos é um motivo comum para iniciar-se alguma forma de terapia dialítica, especialmente quando se acredita que o excesso de líquido seja responsável por insuficiência cardíaca congestiva ou hipertensão refratária ao tratamento. A sobrecarga de líquidos é um problema muito comum no paciente com insuficiência renal e doença multissistêmica que está sendo submetido a uma conduta agressiva em um ambiente de tratamento intensivo. Tal paciente freqüentemente recebe grandes quantidades de líquidos durante a hiperalimentação e a administração de drogas.

G. Outras indicações. Outras indicações menos comuns para a terapia dialítica incluem as seguintes: intoxicação por drogas (hemoperfusão para certas drogas), hipotermia, hipercalcemia, hiperuricemia e alcalose metabólica (é necessária uma solução dialítica especial).

II. Condições que tendem a excluir os pacientes da terapia dialítica

Não existem contra-indicações absolutas para a terapia dialítica. Em alguns estados norte-americanos existem precedentes legais que garantem a diálise a qualquer um que a deseje, independentemente de outros problemas médicos. Quando um paciente encontra-se incapaz de expressar seus desejos e quando a família apresenta opiniões divididas acerca do desejo de iniciar o suporte à vida através da diálise, o comitê ético do hospital pode fornecer alguma assistência.

As doenças mais comuns que atrapalham a terapia de diálise crônica estão listadas no Quadro 1-1. O mieloma múltiplo é uma exceção à categoria das doenças malignas avançadas. Regimes melhores de quimioterapia para pacientes com mieloma têm aumentado suas chances de sobrevida em 5 anos, e números crescentes de pacientes com mieloma múltiplo e insuficiência renal têm apresentado um quadro clínico surpreendentemente bom quando lhes é fornecido o apoio através da terapia dialítica de manutenção.

III. Escolha de uma modalidade terapêutica

A. Diálise aguda. Para a diálise aguda há opções entre hemodiálise, diálise peritoneal e um dos procedimentos "contínuos lentos" descritos no Cap. 10.

1. Hemodiálise. A hemodiálise proporciona uma alteração mais rápida na composição de solutos do plasma e a possibilidade de uma remoção mais rápida do excesso de água corporal, em comparação com a diálise peritoneal ou com os procedimentos contínuos lentos. A alta eficiência da hemodiálise pode ser uma vantagem ou uma desvantagem, dependendo da situação clínica. Como a hemodiálise é aplicada episodicamente, a necessidade diária de remoção de líquidos e a alteração de solutos devem ser satisfeitas em um curto intervalo de tempo. A correção rápida do desequilíbrio eletrolítico pode predispor a arritmias cardíacas, e a remoção rápida de líquidos freqüentemente é pouco tolerada por pacientes muito enfermos em uma unidade de tratamento intensivo. Por outro lado, em pacientes hipercatabólicos e em pacientes que necessitam de correção rápida dos desequilíbrios eletrolíticos, a hemodiálise pode ser a terapia de escolha.

No passado, a hemodiálise era realizada apenas após a administração de heparina ao paciente, e uma contra-indicação à administração desta era também uma contra-indicação relativa à hemodiálise. Atualmente dispõe-se de métodos para realização da hemodiálise sem a administração de qualquer tipo de anticoagulante.

2. Diálise peritoneal. A diálise peritoneal apresenta aproximadamente um oitavo da eficiência da hemodiálise em alterar a composição dos solutos do sangue e cerca de um quarto da eficiência da hemodiálise em termos da remoção de líquidos. Entretanto, a diálise peritoneal aguda pode ser aplicada continuamente, 24 horas por dia, ao passo que a hemodiálise é administrada durante, no máximo, 4 horas por dia. Desse modo, considerando-se os níveis para o dia inteiro, a eficácia da hemodiálise em efetuar as trocas de solutos e diminuir o volume de líquidos não é acentuadamente diferente da eficácia da diálise peritoneal. A natureza contínua da diálise peritoneal permite que as alterações nos solutos sangüíneos e na água corporal total sejam feitas de maneira gradual, tornando a diálise peritoneal o tratamento de escolha para os pacientes que são hemodinamicamente instáveis.

Em alguns pacientes, a diálise peritoneal não pode ser realizada devido ao estado do abdômen. A presença de aderências extensas por causa de cirurgias abdominais anteriores pode tornar a inserção do cateter ou a drenagem do dialisado quase impossível. Uma cirurgia abdominal recente que tenha envolvido anastomose intestinal ou que tenha deixado drenos abertos na parede abdominal é outra contra-indicação relativa para a diálise peritoneal. A presença de um enxerto vascular intra-abdominal é também uma contra-indicação relativa, devido à possível disseminação de peritonite associada à diálise (caso ela ocorra) para o material enxertado.

3. Procedimentos contínuos lentos. Esses procedimentos são descritos no Cap. 10. Eles proporcionam uma alteração gradual na composição de solutos do plasma e uma remoção gradual do excesso de líquidos de maneira semelhante à que se obtém com a diálise peritoneal. A principal vantagem é uma maior estabilidade hemodinâmica, e a principal desvantagem é a necessidade de se implantar uma derivação arteriovenosa ou a inserção e manutenção de cateteres em grandes vasos sangüíneos. Os procedimentos contínuos lentos geralmente envolvem a administração de alguma quantidade de heparina, embora possam ser utilizados protocolos sem esta. Os procedimentos contínuos lentos exigem uma equipe de enfermagem dedicada e interessada em fornecer a monitoração.

4. Perda da auto-regulação renal na insuficiência renal aguda. Normalmente, uma redução na pressão arterial sistêmica é compensada por uma dilatação dos vasos renais, com manutenção do fluxo sangüíneo renal. Em um modelo animal de insuficiência renal aguda isquêmica, a auto-regulação renal é prejudicada de tal forma que pequenos decréscimos na pressão arterial sistêmica causam quedas acentuadas no fluxo sangüíneo renal e lesões ainda maiores no rim (Kelleher, 1987). Por esta razão, qualquer forma de diálise realizada em pacientes com insuficiência renal aguda deve ser feita de maneira a evitar uma queda na pressão sangüínea. Teoricamente, seria mais fácil manter a pressão sangüínea durante a diálise peritoneal e nas terapias contínuas lentas, em comparação com a hemodiálise intermitente. No entanto, estudos clínicos prospectivos randomizados ainda não demonstraram uma vantagem (em termos de resolução mais rápida da insuficiência renal) para essas duas últimas terapias.

5. Função renal residual. Existem evidências de que a função renal residual é mantida com mais eficácia em pacientes submetidos à diálise peritoneal do que em pacientes tratados com hemodiálise. Esse efeito foi mais pronunciado para os pacientes com diabetes e doenças glomerulares (Lysaght, 1991).

6. Mortalidade. As estatísticas de mortalidade são de difícil avaliação por causa da seleção de pacientes; no entanto, parece não haver vantagens claras em termos de mortalidade para os pacientes com insuficiência renal aguda tratados com hemodiálise intermitente versus diálise peritoneal. Alguns pequenos ensaios retrospectivos têm sugerido uma vantagem em termos de sobrevida para as terapias contínuas lentas em comparação com a hemodiálise intermitente.

B. Diálise crônica. Numa situação crônica, a escolha se dá entre a hemodiálise e a diálise peritoneal. Em termos de diálise peritoneal, a escolha está entre a diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD — continuous ambulatory peritoneal dialysis) e a diálise peritoneal contínua assistida por ciclador (CCPD — continuous cycler-assisted peritoneal dialysis). A porcentagem de pacientes em diálise peritoneal crônica é de 20% nos Estados Unidos e chega a 40% no Canadá. Os pacientes que são mais beneficiados pela diálise peritoneal crônica do que pela hemodiálise incluem:

A principal contra-indicação à diálise peritoneal crônica é um peritônio inadequado devido à presença de aderências, fibrose ou doença maligna. A principal razão para a interrupção de uma diálise peritoneal é a ocorrência de episódios freqüentes de peritonite, embora a desistência dos pacientes também seja um fator. Alguns pacientes simplesmente preferem seguir uma rotina de três episódios semanais de hemodiálise que os deixa livres de quaisquer outras responsabilidades com a diálise.

C. Diálise crônica nos idosos. O grupo que mais rapidamente cresce dentre os novos pacientes que necessitam de diálise nos Estados Unidos e em muitos países europeus é o dos pacientes com idade superior a 70 anos. Não é incomum iniciarmos a diálise em pacientes que estão no final da sétima década ou até mesmo no final da oitava década de vida. A melhor forma de terapia dialítica para os pacientes idosos ainda é motivo de controvérsias. Em vários grandes estudos já realizados, a sobrevida foi melhor entre os pacientes idosos tratados com hemodiálise domiciliar e pior nos pacientes tratados com diálise peritoneal. Entretanto, parece ter havido uma seleção tendenciosa, encaminhando-se os pacientes mais sadios para a hemodiálise domiciliar.

A sobrevida dos pacientes idosos que são inicialmente submetidos à diálise nessa faixa etária é surpreendentemente boa: 50% ao final de 3 anos. Os pacientes que vivem em asilos geriátricos têm sido tratados com sucesso através de diálise peritoneal crônica, mas a taxa de sobrevida é de apenas 50% no final de um ano. A sobrevida se relaciona com o estado funcional do paciente antes do início da diálise.

D. Diálise crônica no paciente diabético. O número de pacientes diabéticos que entram em programas de diálise está crescendo rapidamente. A diálise no paciente diabético é discutida em detalhes no Cap. 25.

Leituras Selecionadas

Allon, M., et al. Nebulized albuterol for acute hyperkalemia in patients on hemodialysis. Ann Intern. Med. 110:426, 1989.

Blumberg, A., et al. Effect of prolonged bicarbonate administration on plasma potassium in terminal renal failure. Kidney Int. 41:369, 1992.

Bonomini, V., et al. Benefits of early initiation of dialysis. Kidney Int. 28 (Suppl. 17):S57, 1985.

Cockroft, D. W., and Gault, M. H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16:31, 1976.

Corwin, H. L., and Bonventre, J. V. Factors influencing survival in acute renal failure. Semin. Dial. 2:220, 1989.

Hilbrands, L. B., et al. Cimetidine improves the reliability of creatinine as a marker of glomerular filtration. Kidney Int. 40:1171, 1991.

Kelleher, S. P., et al. Effect of hemorrhagic reduction in blood pressure on recovery from acute renal failure. Kidney Int. 31:725, 1987.

Lunde, N. M., et al. Comparison of mortality risk by choice of CAPD versus hemodialysis among elderly patients. Adv. Perit. Dial. 7:68, 1991.

Lysaght, M. J., et al. The influence of dialysis treatment modality on the decline of remaining renal function. ASAIO Trans. 37:598, 1991.

Matson, M., and Kjellstrand, C. M. Long-term follow-up of 369 diabetic patients undergoing dialysis. Arch. Intern. Med. 148:600,1988.

Montoliu, J., et al. Potassium-lowering effect of albuterol for hyperkalemia in renal failure. Arch Intern. Med. 147:713, 1987.

Porile, J. L., and Spieger, D. M. Improving the accuracy of clearance measurements in peritoneal dialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol. 3:416, 1992.

Tapson, J. S., et al. Renal replacement therapy in patients aged over 60 years. Postgrad. Med. J. 63:1071, 1987. Copyright © 2000 eHealth Latin America