Capítulo 18 - Prevenção de Pneumonia

Estevão Urbano Silva
Maria da Glória dos S. Nogueira
Maria Luiza Barbosa Peixoto
José Mauro Nogueira

I. Pneumonia Hospitalar

Definição

Pneumonia hospitalar é uma infecção do trato respiratório inferior (bronquíolos terminais e alvéolos) adquirida durante o período de internação, e que, portanto, não estava presente ou em incubação no momento da admissão.

Epidemiologia

A taxa global de pneumonia hospitalar é variável, apresentando maiores índices naquelas instituições que realizam procedimentos invasivos complexos (p. ex., cirurgias toracoabdominais, ventilação mecânica etc.) e/ou que internam pacientes de maior gravidade (p. ex., grandes-queimados, politraumatizados etc.).

As infecções pulmonares são responsáveis por aproxidamente 20% de todas as infecções hospitalares. Além disso, apresentam alta taxa de morbimortalidade. Portanto, além do impacto potencialmente devastador para o paciente, podem ser extremamente onerosas para a instituição (aumento do tempo de permanência hospitalar, reservatório para bactérias multirresistentes, aumento de custos etc.).

Microbiologia

As bactérias aeróbicas gram-positivas e gram-negativas são os principais agentes etiológicos da pneumonia hospitalar. Entretanto, a prevalência individual e o perfil de sensibilidade/resistência aos antimicrobianos variam durante o tempo e, portanto, necessitam ser monitorados continuamente; além disso, os dados obtidos devem ser periodicamente repassados para o corpo clínico do hospital.

As infecções fúngicas estão se tornando muito freqüentes como conseqüência da maior complexidade dos pacientes, do maior número de procedimentos invasivos realizados (incluindo a nutrição parenteral total) e do uso abusivo de antimicrobianos de largo espectro. Por outro lado, os vírus não são rotineiramente implicados como causas de infecções hospitalares, provavelmente pela escassez de recursos tecnológicos. Entretanto, em hospitais que dispõem de boas condições para pesquisa virológica, esses microrganismos podem ser responsáveis por mais de 5% das infecções hospitalares em unidades pediátricas.

Fisiopatologia

Assim como em outros processos infecciosos, a pneumonia hospitalar resulta da capacidade de adaptação de determinados microrganismos que, invadindo as vias aéreas inferiores e obtendo condições de se multiplicar, sobrepujam as defesas orgânicas. Portanto, quanto maior a virulência e a concentração dos microrganismos invasores e menor a capacidade de defesa do hospedeiro, maiores serão as possibilidades do desenvolvimento de pneumonia.

A fisiopatologia da pneumonia hospitalar (Fig. 18-1) pode ser dividida em duas fases principais: na primeira, a orofaringe e o estômago dos pacientes são colonizados por bactérias gram-negativas e atuam como reservatórios para as freqüentes invasões bacterianas que acontecem no trato respiratório via microaspirações; subseqüentemente (segunda fase), os microrganismos invasores são reconhecidos e combatidos pelas defesas orgânicas; assim, o desenvolvimento do quadro anatomopatológico de pneumonia será estabelecido, caso as defesas orgânicas não consigam eliminar os patógenos invasores.

O Quadro 18-1 mostra os principais fatores de risco relacionados à pneumonia hospitalar:

Critérios Diagnósticos

O diagnóstico específico de pneumonia hospitalar é bastante controverso, geralmente baseando-se na associação de dados clínicos com resultados de exames complementares. Para fins epidemiológicos, entretanto, é muito importante haver uma homogeneidade diagnóstica, para que as incidências globais ou específicas por componentes (centro de tratamento intensivo, pacientes cirúrgicos, berçário de alto risco) possam ser comparadas durante períodos distintos de vigilância. (Ver Cap. 3, Critérios Diagnósticos das Infecções Hospitalares).

Medidas de Prevenção/Guideline

Com o objetivo de diminuir o impacto direto e indireto das pneumonias hospitalares sobre a qualidade assistencial oferecida aos pacientes , o Centro de Controle de Doenças de Atlanta elaborou o Guideline contendo recomendações técnicas para a profilaxia hospitalar da pneumonia.

II. Recomendações para Prevenção de Pneumonia Hospitalar

Sistema de Categorização das Recomendações

1. Categoria IA. Fortemente recomendada para todos os hospitais e solidamente suportada por estudos experimentais ou epidemiológicos bem projetados.

2. Categoria IB. Fortemente recomendada para todos os hospitais e considerada efetiva por experts no assunto e um consenso do The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), dos CDC, com base em sólida análise racional e evidência sugestiva, mesmo que não tenham sido feitos estudos científicos definitivos.

3. Categoria II. Sugerida para implementação em muitos hospitais. A recomendação pode ser suportada por estudos clínicos ou epidemiológicos sugestivos, uma análise racional sólida, ou estudos definitivos aplicados a alguns, mas não a todos os hospitais.

4. Sem recomendação. Questão não-resolvida. Prática para a qual evidência ou consenso suficiente quanto à eficácia não existe.

III. Pneumonia Bacteriana

Educação do Pessoal e Vigilância de Infecção

Educação do Pessoal

Educar os trabalhadores dos serviços de saúde com vistas a pneumonias bacterianas hospitalares e procedimentos de controle de infecção para prevenção de sua ocorrência. Categoria IA.

Vigilância

1. Conduzir vigilância de pneumonias bacterianas em pacientes de CTI de alto risco (p. ex., pacientes em ventilação mecânica, pacientes selecionados de pós-operatório) para determinar tendências e identificar problemas potenciais. Incluir dados sobre os microrganismos causadores e seus padrões de suscetibilidade antimicrobiana. Expressar os dados com taxas (p. ex., número de pacientes infectados ou de infecções por 100 paciente/ dia de CTI ou por 1.000 ventilador mecânico/dia) para facilitar comparações intra-hospitalares e determinar tendências. Categoria IA.

2. Não realizar rotineiramente culturas de vigilância de pacientes ou de equipamentos ou dispositivos usados para terapia respiratória, teste de função pulmonar ou anestesia inalatória. Categoria IA.

Interrupção da Transmissão de Microrganismos

Esterilização ou Desinfecção, e Manutenção de Equipamentos e Dispositivos

1. Medidas gerais

a. Limpar completamente todo equipamento e dispositivo a ser esterilizado ou desinfetado. Categoria IA.

b. Esterilizar ou proceder desinfecção de alto nível em equipamentos ou dispositivos semicríticos usados no trato respiratório, que são os itens que entram em contato direto ou indireto com membranas mucosas do trato respiratório inferior (ver Apêndice). Desinfecção de alto nível pode ser alcançada por pasteurização, por calor úmido a 76oC, durante 30 minutos, ou por desinfetante químico líquido aprovado como esterilizante/desinfetante pela Environmental Protection Agency e liberado para comercialização para uso em instrumentos médicos pelo Office of Device Evaluation, Centers for Devices and Radiologic Health, Food an Drug Administration. Seguir a desinfecção com enxágüe, secagem e empacotamento apropriados, tomando cuidado para não contaminar os itens durante o processo. Categoria IB.

c. Usar água estéril (não usar água destilada não-estéril) para enxágüe de equipamentos e dispositivos semicríticos reusáveis, utilizados no trato respiratório, após sua desinfecção química. Categoria IB.

d. Sem recomendação a uso de água potável (como alternativa para água estéril) para enxaguar equipamentos e dispositivos semicríticos reusáveis utilizados no trato respiratório, após sua desinfecção de alto nível, seja o enxágüe seguido ou não de secagem, com ou sem uso de álcool. Questão não-resolvida.

e. Não reprocessar equipamento ou dispositivo que é destinado a uso único, a menos que os dados mostrem que seu reprocessamento não submete o paciente a riscos, seja custo-efetivo e não altere a sua integridade estrutural e função. Categoria IB.

2. Ventiladores mecânicos, circuitos respiratórios, umidificadores e nebulizadores para terapia respiratória.

a. Ventiladores mecânicos

• Não esterilizar ou desinfetar rotineiramente sua maquinaria interna. Categoria IA

b. Circuitos de ventilador com umidificadores

• Não trocar rotineiramente o circuito respiratório, incluindo tubo e válvula expiratórios, nem umidificadores de bolhas e os de mecha de ventilador que esteja sendo usado, no mesmo paciente, mais freqüentemente do que a cada 48 horas. Categoria IA. (Nossa conduta, baseada em evidências da literatura, é realizar a primeira troca com uma semana e a partir daí realizá-las a cada 72 horas).

• Sem recomendação de tempo máximo após o qual o circuito respiratório e o umidificador (de bolhas ou de mecha) de ventilador, em uso no mesmo paciente, deva ser trocado. Questão não-resolvida.

• Esterilizar, ou submeter a desinfecção de alto nível, o circuito respiratório e os umidificadores de bolhas ou de mecha entre o uso em pacientes diferentes. Categoria IB.

• Drenar e descartar periodicamente qualquer líquido condensado acumulado nos tubos de ventiladores mecânicos, tomando precauções para que este condensado não drene para o paciente. Lavar as mãos após este procedimento ou manuseio do condensado. Categoria IB.

• Sem recomendação para colocação de filtro ou "armadilha" distalmente nos tubos da fase expiratória do circuito respiratório para a coleta do condensado. Questão não-resolvida.

• Não colocar filtros bacterianos entre o reservatório do umidificador e os tubos da fase inspiratória do circuito respiratório de ventilador mecânico.

Categoria IB.

• Líquidos para umidificador

– Usar água estéril para encher umidificadores de bolhas. Categoria II.

– Usar água estéril, destilada ou potável para encher umidificadores de mecha. Categoria II.

– Sem recomendação para uso preferencial de sistema de umidificação fechado e "alimentado"continuamente. Questão não-resolvida.

c. Circuitos respiratórios de ventiladores com umidificadores-condensadores higroscópicos ou trocador de calor-umidade.

I. Sem recomendação para uso preferencial de umidificador-condensador higroscópico ou trocador de calor-umidade ao invés de umidificador aquecido para prevenção de pneumonia hospitalar. Questão não-resolvida.

II. Trocar o umidificador-condensador higroscópico ou trocador de calor-umidade de acordo com as recomendações do fabricante e/ou quando houver evidência de contaminação grosseira ou disfunção mecânica. Categoria IB.

III. Não trocar rotineiramente o circuito respiratório, ligado a umidificador-condensador higroscópico ou trocador de calor-umidade enquanto estiver em uso no mesmo paciente. Categoria IB.

3. Umidificadores "de parede"

a. Seguir as instruções do fabricante para uso e manutenção de umidificadores de oxigênio "de parede", a menos que dados mostrem que modificação no seu uso ou manutenção não submetam o paciente a riscos e seja custo-efetivo. Categoria IB.

b. Trocar os tubos incluindo cateteres/ cânulas nasais ou máscaras usadas para administrar O2 entre o uso em pacientes diferentes. Categoria IB.

4. Nebulizadores de medicação, de pequeno volume: nebulizadores in-line e "manuais"

a. I. Desinfetar, enxaguar com água estéril e secar com ar os nebulizadores
de medicação, de pequeno volume, entre os tratamentos no mesmo
paciente. Categoria IB.

II. Sem recomendação para usar água potável (como alternativa para água
estéril) para enxágüe de nebulizadores de medicação, de pequeno volume, reusáveis entre os tratamentos no mesmo paciente. Questão não resolvida.

b. Esterilizar ou proceder desinfecção de alto nível dos nebulizadores de medicação, de pequeno volume, entre o uso em pacientes diferentes. Categoria IB.

c. Usar somente líquidos estéreis para nebulização e manuseá-los de maneira asséptica. Categoria IA.

d. Se usarem frascos de medicação de várias doses, manejar e guardar de acordo com as instruções do fabricante. Categoria IB.

5. Nebulizadores de grande volume e "tendas de oxigênio"

a. Não usar umidificadores de ar ambiente de grande volume que criem aerossóis (p. ex., princípio de Venturi, ultra-som, disco giratório) e que são, portanto, nebulizadores, a menos que possam ser esterilizados ou submetidos a desinfecção de alto nível pelo menos uma vez ao dia e enchidos apenas com água estéril. Categoria IA.

b. Esterilizar ou submeter a desinfecção de alto nível os nebulizadores de grande volume que são usados para terapia de inalação, por exemplo, em pacientes traqueostomizados, entre o uso em pacientes diferentes e a cada 24 horas de uso no mesmo paciente. Categoria IB.

c.I. Submeter "tenda de oxigênio"e reservatórios à esterilização ou à desinfecção de alto nível entre o uso em pacientes diferentes. Categoria IB.

II. Sem recomendação com respeito à freqüência de troca rotineira de "tenda de oxigênio"e reservatórios durante o uso no mesmo paciente. Questão não-resolvida.

6. Outros dispositivos usados para terapia respiratória

a. Esterilizar, ou submeter a desinfecção de alto nível, os respirômetros, sensores de O2 e outros dispositivos respiratórios entre o uso em pacientes diferentes. Categoria IB.

b. I. Esterilizar, ou submeter a desinfecção de alto nível, a bolsa de ressuscitação manual entre o uso em pacientes diferentes. Categoria IA.

II. Sem recomendação quanto à freqüência de troca dos filtros hidrofóbicos colocados nas conexões das bolsas de ressuscitação manuais. Questão não-resolvida.

7. Máquinas de anestesia, sistemas circulares e circuitos respiratórios

a. Não esterilizar ou desinfetar rotineiramente a maquinaria interna de equipamentos de anestesia. Categoria IA.

b. Limpar e esterilizar, ou submeter a desinfecção de alto nível (química líquida ou pasteurização), os componentes reusáveis do sistema respiratório ou circuito do paciente (p. ex., tubo traqueal, máscara facial, tubos inspiratórios e expiratórios, peça em Y, bolsa-reservatório, umidificador e seus tubos) entre o uso em pacientes diferentes, seguindo as instruções de reprocessamento fornecidas pelo fabricante. Categoria IB.

c. Sem recomendação quanto à freqüência de limpeza e desinfecção rotineira das câmaras de absorção de CO2. Questão não-resolvida.

d. Seguir instruções do fabricante para manutenção em uso, limpeza e desinfecção ou esterilização de outros componentes ou conexões de sistemas respiratórios ou circuitos de pacientes. Categoria IB.

e. Drenar e descartar, periodicamente, qualquer líquido condensado coletado nos tubos de circuitos respiratórios, tomando precauções para que este condensado não drene para o paciente. Lavar as mãos, após este procedimento ou manuseio do líquido, com água e sabão ou com preparações para lavação de mãos sem água. Categoria IB.

f. Sem recomendação para colocação de filtro bacteriano no sistema respiratório, ou no circuito do paciente, do equipamento de anestesia. Questão não-resolvida.

8. Equipamento de teste de função pulmonar

a. Não esterilizar ou desinfetar rotineiramente a maquinaria interna de aparelhos de teste de função pulmonar entre o uso em pacientes diferentes. Categoria II

b. Esterilizar ou submeter a desinfecção de alto nível (química líquida ou pasteurização) as peças "de boca" e conexões reusáveis entre o uso em pacientes diferentes ou seguir as instruções do fabricante quanto ao reprocessamento. Categoria IB.

Interrupção da Transmissão de
Bactérias Pessoa a Pessoa


1. Lavagem de mãos

Lavar as mãos após contato com mucosas, secreções respiratórias, ou objetos contaminados com secreções respiratórias, tenham sido usadas luvas ou não.Lavar as mãos antes e depois de contato com paciente que tenha tubo endotraqueal ou de traqueostomia instalado, e antes e depois de contato com qualquer dispositivo respiratório que seja usado no paciente, tenham sido usadas luvas ou não. Categoria IA.

2. Precauções de barreira

a. Usar luvas para manusear secreções respiratórias ou objetos contaminados por elas, de qualquer paciente. Categoria IA.

b. Trocar as luvas e lavar as mãos: entre pacientes, após manuseio de secreções respiratórias, ou de objetos contaminados por elas, e antes do contato com outro paciente, objeto ou superfície ambiental; entre contatos com um sítio do corpo contaminado e o trato respiratório ou dispositivo respiratório do mesmo paciente. Categoria IA.

c. Usar capote quando se antecipar a possibilidade de sujar-se com secreções respiratórias de um paciente, e trocar o capote após tal contato e antes de ter contato com outro paciente. Categoria IB.

3. Cuidados com pacientes traqueostomizados

a. Proceder traqueostomia em condições estéreis. Categoria IB.

b. Para trocar tubo de traqueostomia, usar técnica asséptica e colocar um tubo que tenha sido esterilizado ou sofrido desinfecção de alto nível. Categoria IB.

4. Aspiração de secreções do trato respiratório

a. Sem recomendação quanto ao uso de luvas estéreis no lugar de luvas limpas não-estéreis para aspirar secreções de vias aéreas de pacientes. Questão não-resolvida.

b. Usar um cateter estéril de uso único, se empregar sistema de aspiração aberto. Categoria II.

c. Usar somente líquido estéril para remover secreções do cateter de aspiração, se ele for usado para reentrar no trato respiratório inferior de pacientes. Categoria IB.

d. Sem recomendação para o uso de sistema fechado de cateter de aspiração de uso múltiplo no lugar de sistema aberto de uso único. Questão não-resolvida.

e. Trocar o tubo de aspiração (látex), até o recipiente de aspiração (de coleta) entre o uso em pacientes diferentes. Categoria IB.

f. Trocar o recipiente de aspiração (de coleta) entre o uso em pacientes diferentes, a menos que seja usado em unidades que prestam cuidados por curto tempo. Categoria IB.

Modificação do Risco dos Pacientes para Infecção

Precauções para a Prevenção de Pneumonias Endógenas

Descontinuar nutrição enteral e remover dispositivos (p. ex., tubo endotraqueal; tubo de traqueostomia; sonda oro ou nasogástrica ou duodenal ou jejunal) assim que não sejam mais indicados. Categoria IB.

1. Prevenção de aspiração associada à nutrição enteral

a. Elevar a cabeceira do leito a 30 até 45 graus, se não houver contra-indicação, quando houver risco de pneumonia de aspiração (paciente em ventilação mecânica e com sonda enteral). Categoria IB.

b. Verificar rotineiramente a localização da sonda enteral. Categoria IB.

c. Avaliar rotineiramente a motilidade intestinal (ausculta dos sons abdominais, mensuração da estase gástrica, perímetro abdominal) e ajustar a velocidade de infusão e o volume da dieta para evitar regurgitação. Categoria IB.

d. Sem recomendação quanto à preferência por sondas de alimentação de calibre pequeno. Questão não-resolvida.

e. Sem recomendação quanto à administração da dieta de maneira contínua ou intermitente. Questão não-resolvida.

f. Sem recomendação para a colocação da ponta da sonda de alimentação, preferencialmente, além do piloro. Questão não-resolvida.

2. Prevenção de aspiração associada com intubação endotraqueal

a. Sem recomendação para o uso de tubo orotraqueal, de preferência a nasotraqueal, para prevenção de pneumonia hospitalar . Questão não-resolvida.

b. Sem recomendação para uso rotineiro de tubo endotraqueal com um segundo lume abrindo logo acima do balonete "traqueal" para drenagem (por sucção) das secreções que se acumulam na área subglótica. Questão não-resolvida.

c. Antes de desinsuflar o balonete do tubo endotraqueal, por qualquer motivo, assegurar-se de que as secreções acumuladas acima dele foram removidas. Categoria IB.

d. Para considerações sobre aspiração de secreções do trato respiratório, ver seção Interrupção da transmissão de bactéria pessoa a pessoa, 4, a-f. Categoria IB.

3. Prevenção de colonização gástrica

a. Se profilaxia de sangramento de estresse é necessária em paciente em ventilação mecânica, usar droga que não altere o pH gástrico. Categoria II.

b. Sem recomendação para descontaminação seletiva (bacilos gram-negativos e Candida sp.) rotineira do trato digestivo, em paciente em terapia intensiva, em ventilação mecânica, com antimicrobianos orais e/ou endovenosos para prevenção de pneumonia. Questão não-resolvida.

c. Sem recomendação de acidificação rotineira de dietas enterais para prevenção de pneumonia hospitalar . Questão não-resolvida.

Prevenção de Pneumonia Pós-Operatória

1. Instruir os pacientes no pré-operatório, especialmente os de risco aumentado para pneumonia, quanto a tosse freqüente, inspirações profundas, e para andar assim que possível no pós-operatório. Pacientes de alto risco: os que serão anestesiados, especialmente que sofrerão cirurgia abdominal, torácica ou de cabeça e pescoço, ou que têm disfunção pulmonar importante (doença pulmonar obstrutiva crônica, anormalidade musculosquelética do tórax, ou teste de função pulmonar anormal). Categoria IB.

2. Encorajar pacientes no período pós-operatório a tossir freqüentemente, inspirar profundamente, mover-se em torno do leito, e andar, a menos que haja contra-indicação médica. Categoria IB.

3. No pós-operatório imediato, controlar dor que interfira com tosse e inspirações profundas com: analgesia sistêmica, inclusive a controlada pelo paciente, que tenha o menor efeito supressor de tosse possível; suporte para as feridas (p. ex., com um travesseiro seguro firmemente no abdômen); ou analgesia regional (p. ex., epidural). Categoria IB.

4. Usar um espirômetro de incentivo ou respiração com pressão positiva intermitente em pacientes de alto risco para pneumonia pós-operatória (ver, anteriormente, item 1 desta mesma seção, para definição de paciente de alto risco). Categoria II.

Outros Procedimentos
Profiláticos para Pneumonia


1. Vacinação de pacientes

Vacinar pacientes com alto risco de complicações de infecções pneumocócicas com a vacina de polissacarídeo de pneumococo. São de alto risco: pessoas ³ 65 anos; adultos com doença cardiovascular ou pulmonar crônica, diabetes melito, alcoolismo, cirrose, ou perda de líquido cerebroespinhal; e crianças e adultos com imunodepressão, asplenia funcional ou anatômica, ou infecção pelo HIV. Categoria IA.

2. Profilaxia antimicrobiana

Não administrar rotineiramente agentes antimicrobianos sistêmicos para prevenção de pneumonia hospitalar . Categoria IA.

3. Uso de cama "cinética" rotativa ou terapia rotacional lateral contínua

Sem recomendação para o uso de camas que giram em seu eixo longitudinal intermitente ou continuamente, para prevenção de pneumonia hospitalar, em pacientes em CTI ou pacientes imobilizados por doença e/ou trauma. Questão não-resolvida.

IV. APÊNDICE

Exemplos de itens semicríticos utilizados no trato respiratório

• Dispositivos ou equipamentos de anestesia, incluindo:
Máscara facial ou tubo endotraqueal
Tubos de fases inspiratória e expiratória
Peça em Y
Bolsa-reservatório
umidificador
• Circuitos respiratórios de ventiladores mecânicos
• Broncoscópios e acessórios (exceto pinça de biópsia e escova de coleta de espécimes que são consideradas itens críticos e devem ser esterilizadas antes do reuso).
• Tubos endotraqueais e endobronquiais
• Lâminas de laringoscópio
• Peças "de boca"e tubos de equipamentos de teste de função pulmonar
• Nebulizadores e seus reservatórios
• Vias aéreas (artificiais) orais e nasais
• Sensores de analisadores de CO2, monitores de pressão de ar
• Bolsas de ressuscitação, manuais (Ambu etc.)
• "Guias" metálicos para intubação endotraqueal
• Cateteres de aspiração
• Sensores de temperatura

Cuidados com o Tubo Endotraqueal
Quadro 18-2

Cuidados com o Ambu
Quadro 18-3

Cuidados com o Laringoscópio/Lâminas
Quadro 18-4

Cuidados com a Cânula de Guedel
Quadro 18-5

Cuidados com os Circuitos de Respirador
Quadro 18-6

Cuidados com o Látex do Umidificador de Oxigênio
Quadro 18-7

Intubação Endotraqueal
Quadro 18-8

Cuidados com Umidificadores/Nebulizadores
Quadro 18-9

Traqueostomia
Quadro 18-10

Curativo da Traqueostomia
Quadro 18-11

Cuidados com a Cânula de Traqueostomia
Quadro 18-12

Aspiração de Tubo Endotraqueal
Quadro 18-13

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