Capítulo 48 - Patologias Ginecológicas Comuns na Infância e na Adolescência

Madalena Martins
Luiz Carlos Viana
Selmo Geber

Introdução

Neste capítulo, abordaremos as patologias ginecológicas mais encontradas no ambulatório de ginecologia infantopuberal. A maioria das patologias já foi abordada em capítulos específicos, mas elas possuem importância diferenciada por adquirirem aspectos especiais nessa fase da vida.

Hemorragia Uterina Disfuncional

A hemorragia uterina disfuncional (HUD) é uma situação de urgência ginecológica na adolescência caracterizada pela presença de sangramento genital excessivo e/ou prolongado, podendo estar presente sem um padrão cíclico definido, e não está relacionada a patologias orgânicas. Um sangramento com duração superior a sete dias, com volume maior do que 80 ml, que determina níveis de hemoglobina inferiores a 10 g/dl ou que apresente coágulos, merece ser investigado.

Os ciclos anovulatórios, próprios dessa faixa etária, são responsáveis por 75% dos casos de HUD na adolescência, sendo que, no primeiro ano após a menarca, 43% dos ciclos menstruais são irregulares. Esse diagnóstico deve ser de exclusão, e é necessário que sejam afastadas as causas orgânicas inicialmente. A segunda causa mais comum são os distúrbios da coagulação sangüínea, encontrados em 25% das adolescentes com menorragia grave e em 50% daquelas que apresentam menorragia à menarca. A gravidez e os problemas relacionados a ela são outras causas muito comuns de sangramento, devendo ser sempre excluídas antes de qualquer tratamento.

O exame físico completo deve ser realizado rotineiramente para exclusão das causas orgânicas. O exame de ultra-som é de grande utilidade na propedêutica complementar, enquanto as dosagens hormonais são desnecessárias, na maioria dos casos, e a curetagem uterina praticamente abandonada.

O objetivo imediato do tratamento é o controle do sangramento excessivo e, a longo prazo, a prevenção de novos episódios, uma vez que a anovulação é uma situação de média/longa duração, determinando uma tendência à repetição da hemorragia. Esse controle imediato é geralmente obtido com o uso de alias doses de estrogênio e progesterona, combinados (pílulas anticoncepcionais a cada seis horas), ou da combinação de noretisterona e etinilestradiol (Primosistonâ ) a cada oito horas. A longo prazo, se necessário o uso de contracepção, deve-se manter o uso de anticoncepcional hormonal de baixa dosagem; caso contrário, utiliza-se a progesterona por via oral (acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/dia, durante 12 dias ao mês) para regularização do ciclo menstrual.

Sangramento Vaginal na Infância

A maioria dos sangramentos genitais na infância é causada por patologias benignas, como vulvovaginites, corpo estranho, prolapso de uretra e líquen escleroso. Devem ser sempre afastadas causas mais graves, como a menarca precoce e o sarcoma botrióide (tumor de caráter maligno). É de extrema importância ter em mente a possibilidade de abuso sexual.

As vulvovaginites podem levar a escoriações, com conseqüente sangramento. Vaginites causadas por Streptococcus do grupo A e Shigella são freqüentemente associadas a corrimento sanguinolento e apresentam boa resposta, ao tratamento tópico. As vaginites causadas por agentes específicos devem ser tratadas com antibióticos orais.

A presença de corpo estranho intravaginal deve ser suspeitada a partir da história clínica e do exame físico, podendo estar associada a corrimento fétido. A retirada do corpo estranho pode ser realizada ambulatorialmente, pela irrigação da vagina com solução auxílio de uma pinça.

O prolapso de uretra consiste na eversão parcial ou total da mucosa pelo meato uretral externo. Sua etiologia não é conhecida, mas, aparentemente, é decorrente do hipoestrogenismo fisiológico dessa faixa etária, que leva a uma fragilidade da adesão da mucosa uretral à lamina basal. Ocorre mais freqüentemente entre as idades de 5 e 8 anos, sendo mais comum na raça negra. Além do sangramento, pode haver queixas de disúria e dor, que aumentam em casos de trauma ou crises de tosse. Ao exame, identificamos uma massa anular, avermelhada, na região do meato uretral. O diagnóstico diferencial é feito com condiloma, carúncula uretral, sarcoma e outros tumores. Como propedêutica complementar, deve-se solicitar uma urocultura. Se, ao exame físico, já houver ocorrido a regressão do prolapso, o diagnóstico é feito pela exclusão de outras patologias. O prolapso apresenta boa resposta às medidas de higiene local - banhos de assento com sabonetes anti-sépticos - e à aplicação de cremes de estrogênio Premarinâ e Colpotrofineâ , (duas vezes por dia por duas semanas). A melhora do quadro clínico pode levar até quatro semanas. Em caso da presença de tecido necrótico e persistência do prolapso após terapêutica clínica adequada, o tratamento deverá ser cirúrgico. Nesse caso, é importante cuidado para que não seja retirada uma grande porção de mucosa, o que poderia levar à estenose do meato uretral. A recorrência do quadro não é comum.

A menarca precoce pode surgir isoladamente ou como manifestação inicial do processo de puberdade precoce. Quando isolada, é secundária à produção de estrogênios pelo ovário ou à ingestão acidental de medicamentos, não sendo necessário o tratamento, uma vez que cessa espontaneamente e não compromete o desenvolvimento genital ou somático posterior. Deve-se realizar toda a propedêutica necessária para a exclusão do processo de puberdade precoce.

Casos mais graves de sangramento na infância estão associados ao sarcoma botrióide (tumor mesodérmico misto ou rabdomiossarcoma). Esse tumor maligno origina-se de áreas multicêntricas do tecido submucoso vaginal e apresenta um pico de incidência aos 2 anos de idade. A criança pode apresentar sangramento genital, corrimento vaginal fétido, massa vaginal e eliminação de vesículas. O diagnóstico, na maioria das vezes, é feito tardiamente, o que piora muito o prognóstico. O exame físico pode revelar a presença de uma massa extruindo-se pelo intróito vaginal ou apenas a presença de vesículas. O diagnóstico deve ser confirmado por biópsia, e o tratamento consiste em cirurgia radical associada a químio e radioterapia. O prognóstico depende do estágio da doença, chegando a 90% de cura quando esta se encontra localizada na pelve.

Sinéquia de Pequenos Lábios

A sinéquia de pequenos lábios é resultante da inflamação e da erosão do epitélio vulvar, com posterior aglutinação das partes em contato. Ocorre geralmente entre os 3 meses e os 6 anos de idade. Essa aderência pode ser total ou parcial; no último caso, o acometimento da parte posterior é mais freqüente do que o proximal (perto da uretra).

A criança geralmente é levada à consulta devido a uma alteração na aparência da genitália. O diagnóstico diferencial é feito com hímen imperfurado ou genitália ambígua. Em alguns casos, os pais conseguem lembrar que a vulva era normal ao nascimento. O diagnóstico é feito pela inspeção da vulva, onde se visibiliza uma linha de fusão vertical. A sinéquia pode predispor à vulvovaginite e à infecção urinária de repetição.

Em casos assintomáticos e de pequena extensão, não é necessário realizar tratamento, pois a separação espontânea ocorrerá quando a criança atingir a puberdade, devido à ação do estrogênio nesse epitélio. Casos sintomáticos ou extensos, ou quando há solicitação dos pais, são tratados com a aplicação de creme de estrogênio (Premarinâ , Colpotrofineâ ) sobre a linha de fusão com uma leve pressão, por 10 dias, o que levará a uma separação espontânea ou afinamento da aderência, facilitando a liberação manual. Essa separação manual pode ser realizada, em nível ambulatorial, após anestesia da área com creme de Xylocaína a 5%, sendo necessária a utilização de sedação, quando a paciente não for colaborativa. Após a separação da sinéquia, deve-se manter higiene cuidadosa para evitar recorrência, além da aplicação de creme de vaselina sobre o local. Nos três primeiros dias após a cirurgia, deve-se aplicar creme de Xylocaína devido à disúria presente.

Manchas Brancas

A causa mais comum do aparecimento de lesão branca na vulva é a presença de líquen escleroso. A criança pode apresentar queixas de prurido, sangramento, vulvite, disúria e, em casos intensos, constipação intestinal. Ao exame, observa-se uma pele atrófica, branca, com escarificações e infecções ocasionais. O diagnóstico é clínico, podendo ser necessária uma biópsia para confirmação. O tratamento consiste em medidas de higiene, retirada de agentes irritantes e uso de medicação protetora para a pele. Para os casos de prurido intenso, utiliza-se um agente antipruriginoso sistêmico. Em casos persistentes, deve-se fazer uso local de hidrocortisona a 1%, e está em pesquisa o uso de laser para a retirada de toda a área da lesão. O creme de testosterona não deve ser usado em crianças, devido aos seus efeitos colaterais (aumento do clitóris, pubarca). Alguns casos apresentam regressão espontânea na puberdade.

Apesar de ser mais raro, o diagnóstico diferencial com o vitiligo deve ser lembrado. Para esses casos, não existe tratamento, mas a paciente deve ser tranqüilizada quanto à benignidade do quadro e à ausência de outros sintomas.

Patologias da Mama

O início do desenvolvimento das Mamas (telarca) é geralmente o primeiro sinal do começo dá puberdade. Ocorre entre os 8 e os 14 anos, sendo classificado em quatro estágios (estágios de Tanner), e o desenvolvimento completo ocorre habitualmente em 4,2 anos.

Telarca Precoce

O desenvolvimento isolado das mamas antes dos 8 anos de idade é considerado como prematuro (telarca precoce) e deve ser investigado. O objetivo dessa propedêutica é afastar a presença de um quadro de puberdade precoce, que necessita de uma investigação mais extensa e um tratamento a longo prazo. É de grande importância não realizar biópsia do botão mamário em desenvolvimento para esclarecimento diagnóstico, pois este leva à amastia ipsilateral no desenvolvimento futuro.

A etiologia da telarca precoce pode ser resultado de uma secreção transitória aumentada de estrogênios pelos ovários ou por uso de medicamentos ou substâncias com ação estrogênica. A maioria dos casos ocorre antes dos 4 anos de idade, sendo geralmente bilateral. O crescimento estatural não está aumentado, nem ocorrem outros sinais de ação estrogênica. A regressão das mamas ocorre, na maioria dos casos, espontaneamente.

A propedêutica básica consta de uma avaliação citológica da maturação do epitélio vaginal (que mostrará o grau de ação estrogênica sobre este, servindo de marcador da ação sistêmica desse hormônio), raios X de punho para avaliação da idade óssea, medida dos níveis séricos de estradiol, medida das mamas e da estatura da criança. Nos casos de telarca precoce, todos esses exames estarão dentro da normalidade para a faixa etária da criança.

Logo após o nascimento, pode ocorrer aumento transitório das mamas, independente do sexo do recém-nascido, decorrente da passagem de hormônios esteróides maternos pela placenta. Não é recomendada a manipulação das mamas, o que pode traumatizá-las, com infecção e persistência do quadro. A regressão ocorre espontaneamente em poucas semanas.

Telarca Retardada

Quando a telarca não ocorreu até os 14 anos, deve ser investigada a presença dos outros sinais de puberdade, para que seja realizado o diagnóstico diferencial entre amastia e a puberdade retardada. O ultra-som das mamas deve ser realizado para confirmação da presença de tecido mamário. Quando da ausência do desenvolvimento de outros caracteres sexuais secundários, e necessária uma propedêutica mais extensa para puberdade tardia. Os casos de amastia isolada são solucionados por cirurgia plástica.

Mastalgia

A mastalgia (dor nas mamas) é uma queixa rara no ambulatório de ginecologia de adolescentes, mas pode ocorrer em algumas pacientes na fase pré-menstrual. As principais condutas são a tranqüilização da paciente quanto à benignidade do quadro e o uso de analgésicos comuns para alívio da dor. Dessa forma, conseguimos resolver praticamente todos os casos.

Assimetria

Como já citado anteriormente, algum grau de assimetria é normal, no início do desenvolvimento mamário podendo ser mais acentuada no início do desenvolvimento das mamas. É importante esclarecer a paciente sobre o bom prognóstico desses casos, após posterior desenvolvimento das mamas. Se a assimetria tornar-se mais acentuada, será necessária a abordagem cirúrgica ao final da puberdade, por motivos estéticos e psicológicos.

Hipoplasia

A hipoplasia bilateral das mamas merece uma investigação da função ovariana, podendo ser devida à disgenesia gonadal (síndrome de Turner) ou à hiperplasia congênita de supra-renal. Existem situações de hipoplasia unilateral fisiológica nas quais o desenvolvimento de um dos lados ocorre muito depois do primeiro. Nos casos de síndrome de Poland, ocorre uma hipoplasia uni ou bilateral das mamas, associada à hipoplasia do músculo peitoral ipsilateral. Após completado o desenvolvimento da mama normal, realiza-se a correção cirúrgica pelo implante de prótese de silicone.

Hipertrofia

O crescimento excessivo das mamas durante a adolescência é chamado de hipertrofia virginal das mamas, ocorrendo logo após a telarca. Parece ser conseqüente a uma sensibilidade aumentada do tecido mamário aos hormônios esteróides. Pode determinar desconforto físico e dor local, cervical e da coluna torácica. Distúrbios psicológicos são freqüentemente encontrados nessas pacientes. O tratamento é cirúrgico, mas deve ser adiado até o completo desenvolvimento das mamas.

Galactorréia

Consiste na secreção espontânea de substância láctea pelos mamilos. Esse quadro será abordado no Cap. 46, Hiperprolactinemia.

Nódulos

Os nódulos de mama não são raros na adolescência, sendo, na quase-totalidade dos casos, lesões benignas como fibroadenomas e alterações císticas. E sempre importante tranqüilizar a paciente quanto à benignidade do quadro. A propedêutica é realizada com a ultra-sonografia, e não pela mamografia. A punção dos cistos é o tratamento inicial preconizado e, em casos de lesão sólida, deve-se realizar a punção-biópsia por agulha fina. Os fibroadenomas podem ser acompanhados e, caso apresentem um crescimento excessivo e rápido, devem ser retirados.

Vulvovaginites na Infância

No período da pré-adolescência, a vagina possui um epitélio atrófico em meio alcalino, pela ausência do estrogênio, o que propicia a ocorrência de infecções. Outros fatores que aumentam essa propensão são a proximidade entre ânus e vagina, a ausência de pêlos pubianos e a higiene, realizada de maneira inadequada pela maioria das crianças. A criança obesa tem uma propensão maior ao desenvolvimento das vulvovaginites. Na maioria das vezes, o que ocorre é uma vulvite com vaginite secundária.

Cerca de 75% dos casos são inespecíficos, e a cultura só revela o crescimento de flora vaginal normal e bactérias gram-negativas entéricas. Organismos específicos, como a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis e Gardnerella vaginalis, sugerem a ocorrência de abuso sexual. Outros organismos específicos são os patógenos respiratórios e entéricos. Neste último grupo, encontramos a Shigella sp., que produz um corrimento mucopurulento sanguinolento, geralmente associado a um episódio de diarréia. Outro agente etiológico comum é o Oxyuris vermicularis, enquanto a Candida albicans é encontrada após o uso de antibióticos ou em crianças diabéticas. As doenças exantemáticas, comuns à infância, podem acometer a vulva e a vagina, provocando dor, ardor e secreção. Uma causa não-infecciosa é a presença de corpo estranho vaginal, levando a uma secreção purulenta, fétida e, às vezes, sanguinolenta.

Na história clínica, devemos pesquisar a presença de corrimento, disúria, eritema vulvar e pruridos vulvar e anal. Devem-se obter informações sobre tipo, duração, quantidade e odor do corrimento, hábitos de higiene, uso recente de antibióticos, dermatites e atopia. No caso de suspeita de abuso sexual, este deve ser cuidadosamente investigado.

Ao exame físico, realizamos a inspeção da vulva e a coleta de material para exame a fresco no microscópio. Nos casos não-refresco aos cuidados de higiene e nos francamente purulentos, devem-se realizar cultura da secreção vaginal e vaginoscopia.

O tratamento caracteriza-se pela melhora da higiene e afastamento de agentes irritantes (sabonetes, calcinhas de náilon, roupas justas). A criança deve ser instruída a urinar com os joelhos afastados e a realizar a limpeza da área genital. em direção ao ânus. Na fase aguda, deve ser evitado o uso de sabonetes na área genital, por determinarem uma maior irritação da mucosa. No caso de oxiuríase, deve-se fazer o tratamento específico com mebendazol. Se não houver melhora do quadro três semanas após essas medidas, pode-se fazer uso de ampicilina ou amoxicilina por 10 dias, com base no resultado da cultura realizada.

A recorrência pode ocorrer, se os cuidados de higiene forem abandonados e em crianças com exacerbações de um quadro de alergia. Medidas para diminuir as recorrências consistem no uso de calcinhas de algodão e na retirada do biquíni logo após o banho de piscina. Em casos selecionados, podemos prescrever estrogênio tópico sem absorção sistêmica (Colpotrofineâ ), para aumentar o espessamento do epitélio vaginal.

Para o tratamento da Candida albicans, utilizamos a nistatina local, 1 ml (100.000 unidades/ml) durante 10 dias. Também podem ser utilizados cremes à base de imidazólicos, em esquemas de três dias de tratamento.

Os casos de infecção por Trichomonas vaginalis ou Gardnerella vaginalis são tratados com secnidazol 30 mg / kg, dose única.

Vulvovaginites na Adolescência

Na adolescência, a ação do estrogênio leva à proliferação do epitélio vaginal, que se torna resistente à contaminação fecal. Enquanto as vulvovaginites inespecíficas desaparecem, surgem as infecções específicas por Candida albicans, Trichomonas vaginalis e Gardnerella vaginalis, que serão abordadas em outro capítulo deste livro. O início da atividade sexual e a troca freqüente de parceiros predispõem a essas infecções.

É importante salientar a ocorrência da leucorréia fisiológica, que inicia à telarca, decorrente da ação de estrogênio sobre a mucosa vaginal. Esse "corrimento" consiste em exsudato da mucosa vaginal, o qual contém células desse epitélio e leucócitos. A paciente relata corrimento branco, sem prurido, odor ou eritema vulvar, não sendo necessário tratamento. A paciente deve ser orientada sobre a benignidade do quadro e sobre a fisiologia do seu organismo, podendo utilizar um absorvente íntimo externo, quando incomodada pela quantidade da leucorréia.

Doenças Sexualmente Transmissíveis na Infância

Apesar de todas as doenças sexualmente transmissíveis (DST) poderem ocorrer na infância, elas não são muito freqüentes. Sempre que ficar detectado um caso de DST em uma criança, deve-se investigar a ocorrência de abuso sexual. A presença de condiloma acuminado em crianças com menos de 2 anos pode decorrer de infecção adquirida no cana de parto.

Doenças Sexualmente Transmissíveis na Adolescência

Apesar de raramente letais, as DST vêm-se mantendo em níveis epidêmicos. Além de determinarem grandes gastos para diagnóstico e tratamento, as DST são preveníveis e, como podem levar a seqüelas com infertilidade e dor pélvica, além de predisporem ao aparecimento de algumas patologias malignas, devem ser amplamente combatidas.

Nos Estados Unidos, 25% dos casos de DST ocorrem em adolescentes. Entretanto, se calcularmos a incidência das DST pelo número de pessoas sexualmente ativas, veremos que a sua prevalência nessa faixa etária e muito maior do que na população adulta.

O aumento dos casos de DST na adolescência se deve ao início precoce da atividade sexual, que vem ocorrendo nos últimos anos. A liberação dos costumes sexuais, associada a um número cada vez maior de programas e comerciais com apelo sexual, não foi acompanha a, na mesma proporção, por uma campanha de esclarecimento sobre os métodos contraceptivos e sobre a prevenção das DST.

Um grande problema fia cadeia de transmissão dessas doenças são os casos assintomáticos, já que essas pacientes não são identificadas pelo exame clínico e não recebem tratamento adequado, perpetuando assim a infecção. Entre as mulheres, 80% dos casos de gonorréia e mais da metade das pacientes infectadas pela Chlamydia trachomatis e pelo papilomavírus humano (HPV) são assintomáticos.

Uma paciente com diagnóstico de uma DST tem grande possibilidade de apresentar uma segunda DST e doenças que provocam a formação de úlceras (p. ex., herpes simples, sífilis), facilitando a infecção pelo HIV.

As adolescentes possuem vários fatores de risco para as DST, entre os quais:

• Fatores fisiológicos (p. ex., ectrópio cervical).

• Negação da relação sexual e de que a relação possa ter sido capaz de determinar a DST.

• Pensamento mágico de invulnerabilidade.

• Incapacidade de reconhecer os sintomas e sinais das DST.

• Retardo e/ou medo de buscar auxilio profissional.

• Preconceito, vergonha e culpa ligados ao exame médico.

• Falta de acesso aos serviços de saúde.

• Uso de drogas.

• Impulsividade, excitação, atração por maior

• experimentação sexual, e sem proteção.

Gonorréia

Os casos de gonorréia diagnosticados em adolescentes são responsáveis por 30% do total dessa doença, sendo que somente 20% deles são sintomáticos. Um único contato sexual com uma pessoa infectada determina infecção em mais da metade dos casos, e 20% poderão apresentar salpingite.

A gonorréia é identificada em 1,7% dos adolescentes atendidos em clínicas de saúde, 6% dos atendidos em clínicas de adolescentes e em 19% dos adolescentes atendidos em clínicas de doenças sexuais.6

Como o Gram de material cervical apresenta até 60% de resultados falso-negativos, sempre que necessário (p. ex., suspeita de abuso sexual) devemos confiar apenas nos resultados da cultura, que devem ser colhidos em meios próprios.

Sífilis

Os casos detectados de sífilis em adolescentes são responsáveis por 20% do número total, e o maior aumento da incidência desses casos tem sido identificado nessa faixa etária. O contato sexual com uma pessoa infectada determina infecção em 30% dos casos.

Todas as pacientes grávidas devem realizar o exame de VDRL para que possam ser   adequadamente tratadas, prevenindo assim a infecção fetal.

Chlamydia trachomatis

É considerada a DST mais prevalente em adolescentes, com mais de 50% dos casos assintomáticos. É muito importante por causar doença inflamatória pélvica pouco sintomática, mas que pode determinar obstrução tubária e conseqüente infertilidade, e também por apresentar recidiva de quase a metade dos casos tratados em apenas um ano.

Os exames de sorologia apresentam baixa sensibilidade e, por isso, não servem para o diagnóstico em populações de baixo risco, sendo melhor utilizar a cultura nesses casos.

Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

A ocorrência de DIP em idades precoces traz um pior prognóstico, uma vez que pode determinar graus progressivos de lesão tubária, que levam a infertilidade e dor pélvica, e devido à elevada possibilidade de recorrência. Apenas 60% dos casos de DIP são diagnosticados corretamente, e, por isso, um grande número de pacientes não recebe o tratamento adequado em tempo de prevenir os danos tubários. Os casos em adolescentes já são responsáveis por 20% do número total.

Trichomonas vaginalis

Sendo uma doença de transmissão sexual, os parceiros dessas pacientes devem ser tratados em todos os casos.

HPV - Papilomavírus Humano

A maioria dos casos de infecção pelo HPV é subclínica, e, como a história natural dessa infecção é variável, as pacientes infectadas em uma idade precoce necessitam de um acompanhamento rigoroso. Em vírus pode nunca manifestar-se clinicamente, mas também pode originar alterações malignas de rápida progressão na cérvice uterina.

As pacientes que também são infectadas pelo HIV apresentam uma evolução mais rápida do HPV.

Herpes Simples

Além de provocar o aparecimento de úlceras genitais recorrentes, estas aumentam as chances de infecção pelo HIV. Cerca de 80% das pacientes apresentam episódios recorrentes da infecção e são uma fonte de contágio permanente.

AIDS

O número exato de adolescentes Infectados pelo HIV não é conhecido, mas, em 1991, os casos de AIDS sintomáticos representavam 3,9% do número total.

A maioria dos casos de AIDS ocorre em pacientes adultos na faixa etária de 20 a 29 anos, mas, como um caso de infecção pelo HIV demora em média 8-10 anos para tornar-se sintomático, a maioria desses adultos jovens infectou-se na adolescência.

Prevenção

A educação sexual, com amplo acesso dos jovens aos meios para prevenção e tratamento das DST, é o principal meio de prevenção primaria nessa faixa etária. A partir de campanhas educativas, o jovem pode tornar-se consciente de que faz parte do grupo de risco para as DST e, a partir daí, procurar ajuda médica e, principalmente, mudar os seus costumes sexuais. Não menos importante é a disponibilidade desses métodos de prevenção.

Em uma recente pesquisa realizada entre jovens adolescentes do Brasil, 7 35,6% dos pais nem desconfiam de que seus filhos já têm vida sexual ativa, e 21,6% sabem, mas fingem que não sabem. Apenas 19,8% dos jovens conversam com seus pais sobre esses assuntos. Com base nesses dados, notamos o quanto devem ser deficientes a educação e orientação sexual na família, onde deveriam ser iniciadas. Essa mesma autora mostra que apenas 50% dos adolescentes sexualmente ativos usam condom em todas as suas relações sexuais.

O uso de condom é hoje o melhor método de prevenção de DST disponível para uso na população sexualmente ativa, mas não se deve passar, para essas pacientes, a falsa impressão de que o condom proporciona proteção total. Estudos já realizados mostram que 10% das mulheres com parceiros contaminados pelo HIV que usaram adequadamente o condom em todas as suas relações sexuais ficaram contaminadas.3 Além do uso inadequado do condom, existe também o risco de rompimento.

É totalmente errado o conceito de que o esclarecimento sobre os métodos de prevenção de DST e, gravidez estimula o início precoce da atividade sexual pelos jovens, pois o que acontece é absolutamente o inverso.

A prevenção secundária dos casos pode ser realizada após o contato com pessoa sabidamente contaminada. Casos de abuso sexual também devem ser investigados. Quando se tratar de pessoa cujo seguimento clínico não é certo, e principalmente em casos de estupro envolvendo múltiplos assaltantes, podemos tratá-la para sífilis, gonorréia e Chlamydia, mesmo sem a confirmação diagnóstica. Nos casos que serão acompanhados, realizam-se culturas e sorologias para as principais doenças, devendo as culturas ser repetidas em uma semana, e as sorologias, após seis meses.

Algumas pacientes merecem um exame periódico a cada seis meses, mesmo sendo assintomáticas, e entre estas estão adolescentes que já tiveram alguma DST ou que tiveram três ou mais parceiros nos últimos seis meses.

Atualmente, dispomos da vacina para hepatite B, que deve ser utilizada de rotina em todas as adolescentes e, principalmente, em pacientes de risco.

A prevenção terciária se faz pelo tratamento adequado dos casos, o que quebra a cadeia de transmissão. Em todos os casos diagnosticados, devemos realizar a busca de seus contatos sexuais nos últimos seis meses para o tratamento destes.

Trauma Genital

A maioria dos casos de trauma genital ocorre na infância, e a sua abordagem é semelhante à realizada na mulher adulta. A maioria é provocada por acidentes, como quedas, mas não se pode esquecer que alguns são resultantes de abuso sexual.

As quedas freqüentemente ocorrem em barras de bicicleta e bordas de móveis domiciliares (queda à cavaleiro).

Como resultado, podem acontecer hematomas na genitália externa ou lacerações da mucosa vulvar e/ou vaginal, e a maioria delas é superficial.

A criança deve ser examinada por completo, e, em casos de suspeita de abuso sexual, devemos completar a burocracia exigida pela lei. As lesões vaginais não podem ser excluídas apenas por um exame físico comum pelo toque retal, exigindo sempre a realização de vaginoscopia sob sedação. É importante salientar que lesões aparentemente superficiais ao exame externo podem estar associadas a lesões importantes, com grande perda sangüínea interna.

Através da vaginoscopia, iremos certificar-nos da presença de lesões da mucosa vaginal, da sua extensão e da associação com lesão do fundo-de-saco vaginal, sendo que estas últimas requerem a realização de uma laparotomia exploradora, para que se verifique se não houve lesão de órgãos internos.

A maioria das lesões, como os traumas superficiais e os hematomas, é tratada conservadoramente.

Em hematomas que não estão crescendo continuadamente e/ou pulsando, colocamos compressas frias por 24 horas. Nos outros casos, é necessária a exploração cirúrgica para a realização da hemostasia adequada.

Casos de acometimento de uretra (retenção urinária) precisam ser avaliados por um urologista.

Bibliografia

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2. McGregor JA, French JI, Spencer NE. Prevention of sexually transmited diseases in women. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16: 679-701.

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6. Thorpe Jr EM, Muran D. Sexually transmited diseases in adolescence. In: Sanfihppo JS, Muran D, Lee PA et al. Pediatric and Adolescent Gynecology. W.B. Saunders Company, 1994.

7. Zacury T. O Adolescente por Ele Mesmo. Record, 1996: 276 p.

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