Capítulo 15 - Dor Pélvica

Néli Sueli Teixeira de Souza

Introdução

A dor pélvica constitui a segunda queixa mais comum em ginecologia, podendo ser aguda, cíclica ou crônica. A dor aguda é aquela caracterizada por episódio súbito de dor intensa, de curta duração. A dor cíclica está relacionada com o ciclo menstrual, enquanto a dor crônica é aquela com mais de seis meses de duração.

A etiologia desse sintoma é às vezes difícil de ser estabelecida, devido à variedade na intensidade e na localização da dor. Por esta razão, um percentual elevado de casos de abdômen doloroso termina sem diagnóstico.

Segundo Merskey, dor é uma sensação desagradável, sensorial e emocional, associada à lesão tecidual efetiva ou potencial, ou algo descrito em função desse dano.

A sensação dolorosa sofre influencia psicológica, não sendo, por vezes, proporcional à extensão do tecido danificado.

Anamnese

Um questionário minucioso é essencial para se tentar chegar a um fator etiológico.

Se a dor é de início súbito, um acidente agudo envolvendo órgãos pélvicos, como rotura, torção, hemorragia ou inflamação aguda, deverá ser suspeitado. Quando seu surgimento é gradual, um processo crônico, como endometriose ou o desenvolvimento de uma neoplasia, seria mais provável.

O caráter da dor deve ser diagnosticado. Dores intermitentes ou em cólicas sugerem contrações musculares em vísceras ocas, como em úteros grávidos ou com miomas submucosos, trompas estiradas por gravidez ectópica, cólica uretral ou obstrução intestinal. A dor insidiosa e pulsátil. ocorre mais freqüentemente em patologias crônicas ou pelo crescimento de um tumor. A intensidade da dor é sempre difícil de ser avaliada em decorrência da variação da percepção individual. Dores graves podem significar graus variados de irritação peritoneal ou infartos teciduais nos órgãos pélvicos.

A duração da dor, em geral, está relacionada à duração da lesão. Dores de curta duração estão relacionadas a acidentes agudos ou inflamação acompanhada de febre, leucocitose e elevação da velocidade de hemossedimentação.

A relação entre a dor e o ciclo menstrual deve ser investigada. Dores cíclicas são freqüentemente funcionais e relacionadas com ovulação, tensão pré-menstrual ou dismenorréia. Dores não-relacionadas aos ciclos menstruais podem sugerir a participação de órgãos não-genitais.

A irradiação da dor é freqüentemente indicativa do grau de envolvimento do peritônio parietal. Compreendendo a inervação pélvica, é possível diferenciar dor irradiada de dor referida. A dor referida é mais localizada e superficial, e este padrão está relacionado com a distribuição nervosa ou dermátomo do segmento espinhal que inerva a víscera envolvida. A localização da dor referida está relacionada com a localização da doença primária.

A associação da dor pélvica com outros sintomas é particularmente útil na identificação da origem da queixa. Quando a dor é acompanhada de febre, uma inflamação anexial deve ser investigada. Dores que se associam a alterações menstruais ou a períodos de amenorréia são freqüentemente causadas por complicações da gravidez. Dores agravadas com as micções ou evacuações podem ter origem ginecológica, mas a origem primária pode estar em estruturas vizinhas. O completo levantamento do. funcionamento dos tratos urinário e intestinal deve ser feito em toda paciente com queixa de dor pélvica, e todas as técnicas para o esclarecimento do diagnóstico devem ser empregadas.

É imprescindível o conhecimento de todos os eventos que precederam o início da dor. O desconforto agudo após uma relação sexual pode significar a rotura de um cisto ovariano ou de uma gravidez ectópica.

Dores iniciadas ou agravadas com movimentos de levantar ou inclinar podem ter origem musculoesqueléticas, embora a expansão de processos inflamatórios ou neoplásicos em áreas pré-sacra ou retroperitoneal possam simular dores ciáticas.

Um tumor palpável nem sempre pode ser responsabilizado pela queixa de dor. Uma paciente portadora de miomatose uterina pode ser acometida de um processo doloroso agudo, não relacionado aos miomas. Por outro lado, pacientes portadores de endometriose, confirmada por videolaparoscopia, podem não apresentar alterações no exame clínico. Portanto, a dor deve ser exaustivamente investigada antes de ser classificada como sendo psicogênica.

Exame Físico

Deve ser realizado em local calmo e constar de dados vitais, inspeção, palpação abdominal e exame genital.

A postura adotada pela paciente deve ser observada (posturas de defesa).

A inspeção deve ser feita com o objetivo de diagnosticarem-se abaulamentos, estases venosas ou distensões abdominais. O exame com o paciente de pé pode mostrar hérnias inguinais, femorais ou pélvicas (cistocele e enterocele).

A palpação deve ser iniciada pelas áreas mais distantes da dor e, posteriormente, deve-se pesquisar o local doloroso superficial e profundamente, com manobras de descompressão brusca (Blumberg).

A percussão pode nos ajudar no diagnóstico de uma obstrução intestinal (hipertimpanismo) ou de visceromegalias (macicez). A percussão lombar positiva (Giordano) fala a favor de doença renal.

Ausculta

Os movimentos peristálticos intestinais estarão diminuídos ou ausentes em casos de peritonite. Na obstrução intestinal, estão ausentes a jusante e aumentados a montante.

Exame Genital

Deve constituir-se de inspeção, exame especular e toque vaginal e/ou retal.

Exames Complementares

Nas dores pélvicas agudas, o diagnóstico é, por vezes, puramente clínico. Em se tratando de abdômen agudo cirúrgico, a intervenção é realizada, algumas vezes, sem a confirmação diagnóstica.

Quando o quadro clínico permitir, exames complementares, como hemograma, teste de gravidez, urina rotina, ultra-sonografia ou laparoscopia, podem ser de grande valia para elucidação do diagnóstico.

Dor Pélvica Cíclica

Dismenorréia


Muitas mulheres apresentam desconforto abdominal nos períodos menstruais. Em algumas, esse desconforto é significativo e recorrente.

Em casos de dismenorréia primaria que necessitam de tratamento, não existe patologia pélvica palpável, e a dor usualmente surge com a instalação das ovulações. A maioria das pacientes experimenta, menarca pouco dolorosa e passa a ter desconforto aos 15-16 anos.

Dores fortes presentes a partir da menarca são típicas e sugerem alguma forma de ginatresia.

Na dismenorréia primária, a dor é hipogástrica, em cólica, com irradiação para a região lombar e as coxas. Pode vir acompanhada de náuseas, vômitos, diarréia, ansiedade, cefaléia e, ocasionalmente, síncope. O desconforto inicia-se horas antes da instalação do fluxo menstrual e continua até o Pico máximo de sangramento. Raramente, entretanto, persiste por mais de um dia.

Mulheres que apresentam ciclos menstruais regulares têm incidência mais alta de dismenorréia do que aquelas com ciclos irregulares, significando uma relação entre a ovulação e a dismenorréia.

O surgimento da dismenorréia a partir dos 30 anos sugere causa orgânica, como, por exemplo, doença inflamatória pélvica, endometriose, miomatose ou adenomiose. Nesses casos, a dismenorréia é dita secundária. Dores associadas com dismenorréia secundária precedem a instalação do fluxo menstrual e prolongam-se até o período pós-menstrual.

Ovulação Dolorosa - Mittelschmerz

Dor abdominal no meio do ciclo pode ser observada em mulheres com ciclos regulares e dismenorréia. A dor decorrente da ovulação tende a ocorrer regularmente, na mesma fase do ciclo menstrual. Em geral, o desconforto dura apenas algumas horas, mas pode, em algumas mulheres, persistir por dois ou três dias. Sangramentos vaginais podem ocorrer nesse período devido a uma queda nos níveis de estrogênio e caracterizam a "hemorragia do meio do ciclo". A dor pode ser explicada pela distensão e rotura do folículo, além de hemoperitônio limitado e irritação peritoneal local por sangramento no sítio folicular. Por vezes, é unilateral e acompanhada de indisposição e náuseas. O diagnóstico diferencial com apendicite nem sempre é fácil.

Adenomiose

Um estudo retrospectivo em pacientes submetidas a histerectomia por diversas causas mostrou que o achado histológico de adenomiose geralmente não produzia sintomas. Nas pacientes sintomáticas, entretanto, a dor fazia parte do quadro.

A paciente portadora de adenomiose tem entre 30 e 40 anos, é multípara e tem dismenorréia secundária. O exame Pélvico mostra útero simetricamente aumentado de volume e, por vezes, amolecido, quando o exame é feito próximo ao período menstrual. No período pré-menstrual, as pacientes podem queixar-se de sensação de peso pélvico, pressão e /ou dor. Quando há maior comprometimento da parede posterior do útero ou quando o útero é retrovertido, a sensação dolorosa pode ser lombar e associada à pressão retal.

Dor Pélvica Aguda

Complicações da Gravidez

Abortamento


Geralmente, o sintoma mais comum em gravidezes recentes complicadas é o sangramento, porém algumas pacientes grávidas têm dor na ausência de sangramento como primeiro sintoma. Essa dor é do tipo em cólica e intermitente. Se o diagnóstico de gravidez já foi feito, é lógico pensar em complicações, mas por vezes a gravidez pode coexistir com outros processos dolorosos, como apendicite e torção de anexo.

A diferenciação entre ameaça de abortamento e gravidez ectópica pode não ser fácil. O cisto luteínico leva a aumento do volume do ovário, que pode ser palpado. Portanto, o exame físico pode mostrar massa anexial com aumento e amolecimento uterinos. A ultra-sonografia pode esclarecer o diagnóstico.

Gravidez Tubária

Algumas pacientes com gravidez ectópica têm dor na ausência de sangramento. A dor tende a ser unilateral e no quadrante inferior do abdômen. A trompa distendida na gravidez ectópica íntegra está extremamente amolecida para ser palpada. A massa é percebida lateralmente ao útero.

A dor pela rotura da trompa é geralmente aguda e intensa e freqüentemente associada com síncope, atribuída a choque neurogênico, semelhante ao que pode ocorrer no mittelschmerz ou na dismenorréia grave. Há geralmente uma diminuição da dor, que logo a seguir retorna devido à presença de sangue na cavidade peritoneal. A paciente se sente fraca, tonta e adota posição supina, o que favorece o escoamento do sangue livre para as goteiras parietocólicas e área subdiafragmática. Nesse momento, há queixa de dor no ombro. Um episódio de síncope pode ocorrer pelo hemoperitônio e inadequada perfusão sangüínea.

Síndrome de Allen-Marters

É caracterizada por dor decorrente da rotura da base do ligamento largo durante o parto. Hoje, considera-se a sua associação com focos de endometriose.

Ginatresia

Pacientes com obstrução do trato genital congênita ou adquirida podem apresentar massa pélvica, que cresce gradualmente na ausência de sangramento ou na presença de sangramento anormal. A dor pode apresentar-se quando existe acúmulo de sangue ou de material purulento. Em pacientes jovens com atresia genital baixa (hímen imperfurado, septo vaginal transverso, atresia cervical), características sexuais secundárias normais e amenorréia podem estar associadas à dor abdominal cíclica de intensidade progressiva. Grandes hematocolpos podem formar-se antes do aparecimento de dor.

Evento mais raro de ginatresia é o como uterino não-comunicante, com tecido endometrial funcionante. Nessa situação, as menstruações são normais, à custa do como normal, e a paciente apresenta dismenorréia grave.

Ginatresias adquiridas são ocasionalmente vistas em mulheres que sofreram cauterizações ou amputações do colo. Podem ocorrer ainda na paciente pós-menopausada (atrofia do colo), por neoplasias cervicais ou endometriais, ou em conseqüência dos tratamentos cirúrgicos ou radioterápicos dessas patologias. O material retido na cavidade uterina pode conter sangue, mas em geral é mucoso e, ocasionalmente, purulento.

Leiomiomas

Leiomiomas uterinos não-complicados geralmente não causam dor. Quando a paciente portadora de leiomiomas tem dor pélvica aguda, é necessário afastar outra patologia pélvica coexistente. Se foram afastadas gravidez, patologia anexial ou extragenital, a dor pode ser atribuída ao mioma.

Três complicações de miomas podem levar à dor: degeneração carnosa, torção de mioma pediculado e mioma submucoso parido.

Perfuração Uterina

A presença de dor pélvica, após manipulação intra-uterina pode dever-se à perfuração. Pode ocorrer com instrumentos, tais como sondas, DIUs, curetas e dilatadores cervicais.

A parede uterina é relativamente insensível, de maneira que o ato da perfuração pode não ser sentido, mesmo na paciente acordada. Portanto, o diagnóstico deve ser feito com base em eventos que ocorrem por ocasião dos acidentes, como irritação peritoneal, causada pela presença de sangue, ou peritonite por lesão intestinal.

Endometriose

A endometriose está relacionada com dor pélvica de leve a grave, distúrbios menstruais e infertilidade. É resultado da presença de tecido endometrial funcionante fora da cavidade uterina, ou da presença de aderências.

Os sintomas nem sempre são proporcionais ao grau de comprometimento da doença. Pacientes com endometriose avançada podem ser assintomáticas, enquanto pacientes jovens com poucos implantes no fundo-de-saco podem apresentar dor pré-menstrual severa, dismenorréia e dispareunia. órgãos adjacentes, como bexiga, ureter e intestinos, são freqüentemente envolvidos, e a queixa inicial pode ser sobre esses órgãos.

A rotura de um endometrioma está associada a sintomas de abdômen agudo, porém com freqüência a dor é gradualmente crescente e é crônica.

Doença Inflamatória Pélvica

A dor é sintoma constante no estádio agudo da doença inflamatória pélvica (DIP). Inicialmente, pode ser unilateral, mas rapidamente se torna bilateral. No estádio agudo, geralmente não existe massa palpável.

A doença pode ser curada na fase aguda ou pode cronificar-se. Na fase crônica, a dor pode ser intermitente e piorar com as menstruações. A dispareunia está freqüentemente presente. Distúrbios menstruais sugerem comprometimento ovariano, e a doença tubária pode levar à infertilidade. A doença aguda pode evoluir com a formação de abscesso pélvico. A dor é então o sintoma mais importante. Dor retal sugere o envolvimento do fundo-de-saco e da parede posterior do reto. Por vezes, o abscesso pode drenar para o reto. Dor súbita e aguda em pacientes com abscesso pélvico significa rotura do abscesso. Pode ser acompanhada de choque e rápida deterioração da condição da paciente.

Dores de Origem Ovariana

Os ovários são órgãos relativamente insensíveis. Quando ocorre dor associada a processo expansivo do ovário é por: rotura, hemorragia, torção ou infecção. A dor decorrente da rotura de um cisto de ovário irá depender de seu conteúdo e do sangramento do sítio da rotura. A rotura de um teratoma derrama material altamente irritante na cavidade peritoneal, promovendo peritonite química. Por outro lado, a rotura de um cisto folicular é menos dolorosa, causando apenas uma reação aguda, que é rapidamente resolvida. A rotura do corpo lúteo é geralmente associada a certo grau de sangramento intraperitoneal, acompanhado de queixas de dor.

Torções de massas ovarianas ocorrem com freqüência porque o ovário é parcialmente pediculado. Quando um tumor ovariano é sólido ou cístico, porém pesado pelas características de seu conteúdo, as torções ocorrem com mais freqüência. A torção pode ser intermitente, produzindo dor tipo em cólica, náuseas, vômitos e febre baixa. Se a torção é persistente, ocorrem a trombose nos vasos infundibulopélvicos e a necrose do tecido ovariano. Trata-se de abdômen agudo cirúrgico.

A infecção ovariana primária é rara. Ooforite por caxumba é usualmente dolorosa. Os abscessos ovarianos podem existir como complicação pós-operatória.

Dores de Origem Tubária

A distensão aguda da trompa, como acontece na gravidez ectópica tubária, é causa de dor intensa, tipo em cólica.

A torção da trompa pode ocorrer na ausência de uma doença primária. Os sintomas assemelham-se aos de torção de cisto ovariano ou de mioma. A torção de uma trompa com hidrossalpinge antiga é menos provável por se tratar de processo inflamatório crônico com formação de aderências.

Causas Urológicas

A superdistensão da bexiga, a cistite aguda, a calculose uretral e a pielonefrite em rim pélvico podem ser causas de síndromes pélvicas dolorosas. Diante de paciente com quadro de dor pélvica, o trato urinário deve ser sempre investigado. O exame de urina é essencial.

A cistite aguda é marcada por maior freqüência urinária, urgência, disúria e hematúria. A dor é suprapúbica, relacionada com a micção e acompanhada com sensação uretral.

A dor associada à calculose em ureter pélvico é geralmente referida em área uretral ou face interna da coxa. Inicia-se como uma sensação dolorosa que rapidamente se transforma em dor severa do tipo cólica.

Radiografia ou ultra-sonografia aponta o cálculo. Algum grau de hidronefrose pode ser também demonstrado. A terapia com progesterona, na mulher, pode ser efetiva, dilatando o ureter e permitindo a passagem do cálculo.

Um rim ectópico congênito, localizado na área retroperitoneal na frente do sacro, é mais suscetível a infecções em decorrência de estase e de fluxo retrógrado da bexiga.

Causas Gastrointestinais

Apendicite


É a causa mais comum de dor pélvica de origem gastrointestinal na mulher.

Tipicamente, o primeiro sintoma é a dor abdominal, especialmente epigástrica e periumbilical, associada a náuseas e anorexia. Posteriormente, localiza-se na fossa ilíaca direita. Febre, calafrios, vômitos e obstipação intestinal podem surgir.

Nos casos em que o apêndice é retrocecal, o quadro clínico é atípico.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com salpingoooforite; no entanto, os sintomas gastrointestinais são mais importantes e persistentes na apendicite.

Ileíte Regional

Ocorre na mulher jovem. Apresenta-se com' massa dolorosa no quadrante inferior direito, associada a disfunção intestinal. Pode simular o estado subagudo da apendicite ou sugerir abscesso apendicial. Constipação ou diarréia pode ocorrer com a exacerbação da doença. Trajetos fistulosos podem formar-se, dando origem a abscessos pélvicos. O diagnóstico é estabelecido pelas características radiográficas do íleo distal.

Diverticulite

Ocorre mais freqüentemente na mulher na perimenopausa ou na idosa. A dor pode sugerir apendicite, embora ocorra com mais freqüência no quadrante inferior esquerdo do abdômen. Torna-se gradativamente mais intensa e é freqüentemente acompanhada de diarréia e constipação, distensão abdominal, elevação da temperatura, leucocitose e sinais de irritação peritoneal. A tomografia computadorizada é útil para selar o diagnóstico. O enema opaco está contra-indicado.

Obstrução Intestinal

As causas mais comuns da obstrução intestinal na mulher são: aderências pós-cirúrgicas, hérnias, doença inflamatória intestinal e carcinoma intestinal ou ovariano. Em geral, é precedida de cólicas abdominais, seguidas de distensão, vômitos e obstipação intestinal. Os ruídos intestinais inicialmente estão aumentados, sobretudo fio momento da cólica. Com a evolução da obstrução, os sons diminuem e sua ausência sugere isquemia. Nos estágios mais adiantados, estão presentes leucocitose e febre.

A radiografia do abdômen pode determinar se a obstrução é parcial ou completa.

Causas Vasculares

Tromboflebite pélvica pode ocorrer após complicações obstétricas ou infecções de órgãos pélvicos ou após cirurgias. A doença pode ser séptica ou primariamente trombótica.

A dor não é a queixa usual, mas pode estar presente na doença grave. Febre, calafrios, taquicardia e dor pélvica sugerem o diagnóstico. A ausência de massa pélvica, associada a aumento da sensibilidade da parede, ajuda a confirmar o diagnóstico. O tratamento consiste em anticoagulação com heparina.

Causas Sistêmicas

Várias doenças sistêmicas se apresentam como síndromes dolorosas agudas.

O diabetes melito (neuropatia), a sífilis, a porfiria, o lúpus eritematoso sistêmico, a periarterite nodosa, a síndrome de abstinência às drogas (em viciados) e a púrpura de Henoch-Schõenlein devem ser considerados no diagnóstico diferencial das dores pélvicas.

Dor Pélvica Crônica

A dor pélvica crônica (DPC) é definida como sendo uma dor constante ou intermitente, cíclica ou acíclica, e que persiste por mais de seis meses. As mulheres portadoras dessa síndrome são freqüentemente ansiosas, deprimidas e apresentam problemas sociais, conjugais e ocupacionais.

O diagnóstico, na maioria das vezes, é extremamente complexo, exigindo uma avaliação clínica e laboratorial detalhada. Nem sempre há correlação entre o local percebido como doloroso e o órgão causador. As vias aferentes viscerais, aquelas que trazem os estímulos dolorosos das vísceras, não têm anatomia precisa. A transmissão dos estímulos dolorosos é realizada através de plexos, em especial do plexo hipogástrico. Como conseqüência, a dor visceral não possui uma localização precisa como a somática porque, além das inúmeras anastomoses nos plexos, há ainda anastomoses com os plexos localizados acima dos limites da pelve.

Estima-se que essa síndrome seja responsável por 10% das consultas ginecológicas e por um terço das laparascopias realizadas.

Aproximadamente 25% das mulheres encaminhadas por DPC foram antes submetidas à histerectomia, sem resolução do problema.

Não obstante todas as tentativas de relacionar a sintomatologia a causas orgânicas específicas, a DPC já foi atribuída a uma variedade de condições, às vezes espúrias ou incidentais, como a síndrome de congestão pélvica, a retroflexão uterina, o prolapso uterino, defeitos do ligamento largo, endometriose e aderências pélvicas. Contudo, estudos controlados documentaram que a prevalência dessas condições é semelhante em mulheres com DPC e nas de grupos-controle sem queixas de dor, sugerindo que elas podem representar achados incidentais e não causais.

Patologias não-ginecológicas, como cólon irritável, cistite intersticial e síndrome miofascial da parede abdominal e do soalho pélvico, não freqüentemente investigadas, podem explicar a síndrome.

Causas Ginecológicas

Endometriose e aderências pélvicas são as condições ginecológicas mais comuns detectadas por laparascopias realizadas para o esclarecimento da DPC.

Endometriose

A endometriose é detectada em 15-40% das pacientes com DPC submetidas à laparoscopia. Essa patologia produz um baixo grau de reação inflamatória, e a causa da dor não esta bem esclarecida. Não há correlação entre a localização da doença e a da dor. Parece não haver também relação entre a incidência ou intensidade da dor e o estádio da doença. Lesões profundas acometendo O septo retovaginal estão associadas à dor intensa que, no entanto, pode ser de origem neuropática.

A produção de prostaglandinas nos implantes pode ser responsável por dor severa. Os implantes novos produzem mais prostaglandinas do que os antigos.

Clinicamente, é possível determinar a relação entre a dor e a endometriose, com base na sensibilidade hormonal. Pacientes submetidas a estados hipoestrogênicos têm alívio da dor e da dismenorréia.

Aderências

Embora considerada por alguns autores como a causa mais comum de dor pélvica crônica, estudos prospectivos após lise das aderências não demonstraram melhora significativa da dor. Apenas as aderências densas ou espessas, vascularizadas e firmemente aderidas ao intestino ou ao ovário, estão envolvidas nos processos dolorosos.

Congestão Venosa Pélvica

Pode ocorrer devido a estresse emocional, levando a uma disfunção do sistema nervoso autônomo, manifestada por espasmo muscular brando e congestão das veias que drenam os ovários e/ou o útero.

Em mulheres com congestão venosa pélvica, a venografia transuterina pode mostrar o desaparecimento lento do contraste das veias ovarianas e uterinas.

Os sintomas incluem dor pélvica, dismenorréia secundária, dispareunia, sangramento uterino anormal, fadiga crônica e sintomas de cólon irritável. A dor usualmente começa com a ovulação e dura até a menstruação. O útero é freqüentemente volumoso, e os ovários estão aumentados por múltiplos cistos funcionais.

Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

Um episódio anterior de DIP pode estar relacionado com DPC, pela presença de aderências e, posteriormente, pela presença de inflamação crônica.

A combinação da DIP com infertilidade e aderências pode representar o fator etiológico para DPC. É importante a pesquisa de infecção por clamídia ou micoplasma.

Síndrome dos Ovários Remanescentes

A DPC pode ser causada por ovários remanescentes em pacientes previamente histerectomizadas e salpingoooforectomizadas por endometriose ou DIP grave. Resulta de tecido cortical ovariano residual deixado in situ por dificuldade de dissecção. A paciente queixa-se de dor associada à ovulação e fase lútea. Os sintomas surgem após dois a cinco anos após a da ooforectomia. O ultra-som confirma o diagnóstico.

Outras Patologias Ginecológicas

Pacientes portadoras de cistos ovarianos benignos ou malignos, grandes miomas ou relaxamento pélvico importante podem queixar-se de dores que geralmente não são intensas.

Causas Gastrointestinais

Síndrome do Cólon-Irritável


É uma das causas mais comuns de DPC. Sua etiologia é ainda desconhecida. O quadro clínico caracteriza-se por dor do tipo em cólica no andar inferior do abdômen, que melhora após evacuações e que pode ser agravada por ocasião de eventos que aumentam a motilidade gastrointestinal, como dietas ricas em gorduras, períodos de sobrecarga, ansiedade, depressão e menstruações. As pacientes se queixam de constipação intestinal e de diarréia intermitente. Pode haver exacerbação cíclica da dor e dispareunia, que poderá ser a causa da consulta ao ginecologista.

Ao exame físico, o sigmóide é doloroso. O toque retal causa grande desconforto e permite detectar presença de fezes endurecidas na ampola retal.

Doença de Crohn

Trata-se de condição inflamatória crônica que pode afetar todo o trato gastrointestinal. Cerca de 50% das pacientes apresentam comprometimento do intestino delgado e do cólon. O processo inflamatório acomete todas as camadas da parede intestinal e envolve o mesentério e os glânglios adjacentes. O intestino torna-se espessado e estenosado. Podem surgir fístulas que se abrem para o interior da cavidade peritoneal, para o espaço retroperitoneal, através do mesentério, ou para o períneo. O acometimento do intestino delgado provoca diarréia moderada, ao passo que a doença do cólon acompanha-se de urgência, incontinência e sangramento retais.

O diagnóstico é dado pelo trânsito intestinal e colonoscopia.

Colite Ulcerativa

É outra condição inflamatória de origem desconhecida que afeta primordialmente a mucosa do cólon. Os locais mais acometidos são o cólon esquerdo e o reto. É mais comum entre a terceira e a sexta décadas de vida.

Apesar de na maioria das vezes o quadro ser de dor aguda com diarréia e/ou sangramento retal, alguns casos permanecem sem diagnóstico durante anos.

O diagnóstico é confirmado pela retossigmoidoscopia e, por vezes, pela biópsia retal. O enema baritado pode fechar o diagnóstico quando a retossigmoidoscopia não for esclarecedora.

Doença Diverticular

Cerca de 5% dos indivíduos com mais de 40 anos são portadores de divertículos e, aos 60 anos, esse percentual se eleva para 40%. Apenas 20% desenvolvem sintomas, que consistem em perfuração, diverticulite e abscessos pericolônicos.

Neoplasias Intestinais

Podem produzir dor crônica no andar inferior do abdômen. Entre elas estão os pólipos adenomatosos, os tumores vilosos, os adenocarcinomas, os carcinóides, os linfomas, os melanomas e os leiomiossarcomas. Embora a maioria dos tumores benignos possa ser assintomática, alguns podem causar sangramentos. Os tumores benignos, situados além de ligamento de Treitz, podem causar intussuscepção ou obstrução intermitente.

A dor associada ao carcinoma retossigmóideo geralmente resulta da obstrução intermitente secundária ao tumor ou do volvo, que pode ocorrer na porção proximal, dilatada, do intestino. A alternância de diarréia e constipação, dor tipo cólica, tenesmo e melena sugere a doença. Quando existe tumor, sua palpação não é fácil.

Causas Urológicas

Síndrome Uretral.


A sintomatologia inclui disúria, poliúria, urgência urinária, desconforto suprapúbico e dispareunia na ausência de qualquer anormalidade na uretra e na bexiga.

A sua etiologia é incerta, mas pode estar relacionada a infecção subclínica, obstrução uretral. e a fatores psicogênicos e alérgicos. Sintomas menos comuns incluem sensação de plenitude pós-miccional, urgência miccional, incontinência urinária de esforço, irritação vulvar e dor pélvica ou inguinal.

Cistite Intersticial

E um processo crônico da parede vesical que tem sido associado a sintomas urinários (dor suprapúbica, poliúria, urgência miccional e nictúria), ausência de outros processos e cistoscopia característica (a presença da úlcera de Hunner é diagnóstica, embora rara). É mais freqüente em mulheres, e sua etiologia ainda é obscura, apesar de ser aceita uma base auto-imune. A maior parte das pacientes tem entre 40 e 60 anos.

Causas Neurológicas e Musculoesqueléticas

Lesão Nervosa


A lesão ou pinçamento do nervo ileoinguinal pode ocorrer como seqüela de cirurgias próximas de onde o nervo emerge. Herniorrafias, apendicectomias e incisão de Pfannenstiel podem levar a quadros dolorosos. O ponto mais doloroso fica à margem dos retos abdominais, medial. e inferiormente à crista ilíaca.

O diagnóstico é confirmado quando se bloqueia o nervo com anestésico local e a dor desaparece.

Síndrome Miofascial

É documentada em 15% dos pacientes com DPC.

Caracteriza-se por patologia situada entre as estruturas da parede abdominal. Podem ser observados trigger points, desencadeados por reflexos autônomos-patogênicos de origem visceral. ou muscular. Decorre de fibrose funcional e retração de cicatriz cirúrgica prévia.

O exame meticuloso é essencial para localização dos pontos dolorosos, que podem existir no abdômen, na vagina e no sacro. O alívio da dor após a aplicação de anestésico local confirma o diagnóstico.

Lombalgia

Esse tipo de dor pode ser de etiologia ginecológica, vascular, neurológica, psicogênica ou espondilogênica.

Mesmo não sendo de causa ginecológica, pode piorar com as menstruações.

Considerações sobre a DPC

Geralmente, ninguém questiona a doença em sua fase aguda, mas quando esta se cronifica, pode gerar reações negativas por parte da equipe médica e da família.

Da doente crônica, espera-se que trabalhe dentro de suas limitações, enfrente os problemas diários, a despeito de seus próprios problemas, e assuma um papel ativo no seu processo de reabilitação. já não é mais permitido a ela abdicar de suas funções normais, como acontece na doença aguda.

Muitas famílias, por ansiedade ou ignorância, supervalorizam as queixas da paciente, enquanto outras são extremamente rudes e exigentes, fazendo com que a paciente volte à condição de enferma para receber atenção e apoio.

Sentir dor pode ser a única saída que a paciente encontra para fugir de situações difíceis.

Fatores Psicogênicos

Quando uma doença orgânica é afastada, a paciente com dor pélvica atípica freqüentemente apresenta quadro psicológico característico. Sua infância não foi feliz, não há afeição ou interesse por familiares, existem ressentimentos com a figura materna, que geralmente é infeliz, hipercrítica e negativa em sua sexualidade. Muitas dessas pacientes deixam suas famílias e se casam precocemente. A vida conjugal é sempre malsucedida pela ausência do desejo sexual e pela falta de interesse em procriar. Freqüentemente, disfunção sexual e dispareunia acompanham o quadro. A razão para ser a pelve o primeiro local de expressão da ansiedade em segurança provavelmente vem da infância. Psicoterapia iniciada pelo ginecologista e apoiada pelo marido pode proporcionar resultados surpreendentes e ajudar a paciente a lidar com sua realidade.

Estudos envolvendo pacientes com DPC não-orgânica confirmada, pacientes com patologias pélvicas comprovadas e grupo-controle de pacientes normais mostraram que a DPC leva a uma variedade de reações neuróticas, que não podem ser separadas de aberrações psicológicas, encontradas no perfil de personalidade, associado com a dor psicogênica verdadeira.

Ao clínico, cabe estabelecer a presença ou ausência de doença orgânica e tratar cada situação adequadamente.

Conduta Diante da DPC sem Causa Aparente

Para as pacientes sem patologias aparentes ou nas quais as alterações orgânicas não explicam a dor, a terapia multidisciplinar é preferível.

Nos serviços exclusivamente ginecológicos, em termos ideais, a avaliação da paciente deve incluir estudo realizado por um profissional de saúde mental que esteja familiarizado com doenças psicossomáticas.

É desnecessário dizer que esse tipo de paciente é extremamente sensível a qualquer insinuação de que sua dor não seja real. Muitas vêm de famílias com graves distúrbios ou passaram por situações de abuso físico ou sexual. Os problemas emocionais e a depressão são expressos como queixas somáticas.

A paciente precisa saber que a meta a ser alcançada pode não ser o encontro de uma cura total, mas sim uma maximização do seu grau funcional e melhora de sua qualidade de vida. O médico deve mostrar-se disposto a descobrir a causa da dor.

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