Capítulo 14 - Colposcopia

Garibalde Mortoza Júnior
Sonia Crsitina Vidigal Borges

Introdução

A colposcopia é um método propedêutico utilizado no rastreamento e diagnóstico das lesões pré-cancerosas e cancerosas do trato genital inferior (TGI).

Devido à alta incidência da infecção pelo papilomavírus humano, e sabendo de sua relação com câncer do TGI, aumentaram a importância e a necessidade de sua realização de uma forma adequada e por profissionais habilitados. Além disso, tornou-se relevante o exame de toda a genitália feminina - vagina, vulva, ânus -, e não só do colo uterino, assim como o exame no homem, denominado peniscopia. É importante realizar o exame rotineiramente, pois assim podemos detectar os falso-negativos na citologia. O rastreamento somente com a citologia de Papanicolaou pode falhar em até 20% dos casos, mas, associando a colposcopia de rotina, teremos um índice de acerto na detecção precoce do Ca do TG1 de mais de 95%. Nem sempre existem colposcópios disponíveis, por isso devemos referenciar, para um serviço de colposcopia, todas as pacientes com citologia anormal, com teste de Schiller positivo, com infecções virais ou outras doenças sexualmente transmissíveis, todas as parceiras de homens portadores de infecções pelo HPV, todas as pacientes que apresentam fatores de risco para o câncer do colo uterino e todas as portadoras de patologias vulvares.

Histórico

No início da década de 20, Hans Hinselmann, diretor da Clínica Ginecológica da Universidade de Hamburgo, na Alemanha, recebeu o convite de seu chefe, von Franqué, para escrever um capítulo sobre a Evolução Clínica do Carcinoma do Colo Uterino. Preocupado em diagnosticar essa patologia em fase inicial, e discordando dos métodos propedêuticos vigentes na época, Hinselmann imaginou que os cânceres do colo uterino pudessem ser precedidos de pequenas alterações e, tentando examinar a cérvice de modo mais detalhado, entrou em contato com a Casa Leitz, criando um aparelho dotado de uma lente que aumentava o epitélio cervical em 10 vezes com luz própria.

Esse autor observou e descreveu várias lesões, e, através do estudo histopatológico das mesmas, passou-se a entender o significado das lesões pré-cancerosas, as quais ele chamou de "áreas matrizes do carcinoma", classificando-as em quatro categorias e, posteriormente, em duas: atipias epiteliais simples e atipias epiteliais graves.

A colposcopia foi difundida mundialmente por Novak, Te Linde, Galvin e Meiggse, e, na América do Sul, por João Paulo Rieper, Clóvis Salgado, Carlos Alberto Salvatore e Alberto Henrique Rocha, além de outros. Na Alemanha, nos EUA e em outros países de língua inglesa, o método teve pouca divulgação, devido a dificuldades em relação à aceitação das idéias de Hinselmann, ao surgimento do teste de Schiller e da colpocitologia de Papanicolaou, além de problemas decorrentes do nazismo e a deflagração da Segunda Guerra Mundial.

Em 1958, foi fundada a Sociedade Brasileira de Colposcopia, posteriormente denominada Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. Inicialmente presidida por Clóvis Salgado, ela realizou o primeiro congresso organizado no mundo sobre a colposcopia, o I Congresso Brasileiro de Colposcopia, em Belo Horizonte, em 1964. Em 1972, foi fundada, em Mar del Plata, a International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC).

Aparelhagem, Instrumental e Técnica

Colposcópio é um aparelho binocular, ou seja, as oculares são duplas, permitindo unta visão estereoscópica através de lentes objetivas convergentes e divergentes, possibilitando aumentos de vários graus, e de um sistema de iluminação no qual o foco de luz incide sobre o campo a ser examinado.

O aparelho ideal deve ter uma distância focal (distância entre o aparelho e o objeto a ser examinado) entre 25 e 30 em, de modo que possa permitir a utilização de instrumentos como pinças de biópsias, de Cherron, alças diatérmicas etc.

As variações de aumento do aparelho determinarão o tamanho do campo a ser examinado, ou seja, quanto maior o aumento, menor a área a ser examinada. Aumentos em torno de cinco vezes são suficientes para dar uma visão panorâmica do TGI, ao passo que aumentos de cerca de 20 a 40 vezes são importantes para detalhar alterações de maior importância, como as alterações vasculares, determinando os melhores locais de biópsia. Portanto, um bom colposcópio deve ter cinco aumentos. Aparelhos que têm somente um aumento perdem bastante sua precisão. Além disso, é necessária a utilização de filtro verde para visualizarem-se com mais detalhes os vasos capilares.

Para que se possam registrar as imagens, os colposcópios podem ser dotados de divisores de imagens, permitindo acoplar ao aparelho um sistema de fotografias e de vídeo.

Para realizar um boa colposcopia, precisamos de:

  • Mesa auxiliar


  • Espéculos vaginais de tamanhos vários


  • Pinças de Cherron, de Pozzi e de biópsias


  • Endoespéculo de Koogan ou Mencken


  • Histerômetros


  • Curetas endocervicais


  • Cubas e vidros ou almotolias para colocação de soluções


  • Seringas e ampolas de anestésico local


  • Material para coletas citológicas


  • Frascos com formol a 10%


  • Algodão, gazinha e tamponamento vaginal



  • Soluções reagentes:
  • Soro fisiológico


  • Ácido acético a 5%


  • Solução de Schiller


  • Hipo ou bissulfito de sódio a 2%


  • Azul-de-toluidina em solução aquosa a 1%


  • Pasta de Monsel



  • Ao iniciarmos o exame, devemos realizar uma anamnese dirigida, observando a presença ou não de fatores de risco para o câncer genital, idade da paciente, status hormonal, presença de infecções, tratamentos ginecológicos anteriores etc. É importante realizar o exame em pacientes que não estejam menstruadas, sem uso prévio de cremes ou pomadas ou duchas vaginais, que estejam em abstinência sexual há três dias, sem história recente de possível traumatismo no TGI, com biópsias, histerossalpingografia, cauterizações etc. Devemos sempre realizar a colposcopia alargada, isto é, utilizar soluções reagentes para salientar as lesões. É necessário examinar toda a genitália, podendo iniciar-se com a vulvoscopia ou, como preferem alguns, examinar inicialmente o colo e, a seguir, vagina, vulva e as regiões perineal e perianal. Efetua-se uma inspeção da vulva e depois aplica-se ácido acético a 5%, usando spray para evitar macerações; observam-se o intróito vaginal, lábios menores, sulcos interlabiais e regiões perineal e perianal. Introduz-se o espéculo e, se necessário, procede-se à coleta de material para exame citológico; observam-se o colo e os fundos vaginais panoramicamente, limpando-os com soro fisiológico; aplica-se ácido acético a 5%, que promoverá alterações bioquímicas no núcleo e no citoplasma das células, observando-se as reações provocadas. O efeito do ácido acético é fugaz, podendo ser necessário repetir sua aplicação mais de uma vez. Realiza-se então o teste de Schiller, utilizando a solução iodo-iodetada, que tem afinidade intensa pelo glicogênio, corando em marrom-escuro o epitélio escamoso normal. A embrocação com a solução de Schiller deve atingir todo o colo e as paredes vaginais. Por fim, nos casos em que se faz necessário reavaliar as áreas alteradas, utiliza-se bi ou hipossulfito de sódio na concentração de 1 a 5%, para remover o iodo impregnado no epitélio. Pode-se, ainda, lançar mão de corantes nucleares com o azul-de-toluidina, para realçar os locais de maiores alterações - teste de Collins. Ao examinarmos o colo, devemos identificar a junção escamocolunar (JEC), visualizando toda a sua extensão nos lábios anterior e posterior. Utilizando espéculos de Koogan ou Mencken, examinamos o canal cervical, tentando visualizar toda a sua a extensão.

    Fisiologia do Colo Normal

    O colo uterino é a parte mais distal do útero, situando-se no fundo vaginal, separado do corpo uterino, na porção ístmica, onde se encontra o orifício interno. Possui um canal que comunica a cavidade uterina com a vagina, terminando no orifício externo. O canal cervical é revestido por um epitélio colunar, monoestratificado, com células ciliares produtoras de muco. Externamente, o colo é revestido por um epitélio escamoso, pluriestratificado, composto por células basais, parabasais, intermediárias e superficiais.

    O epitélio cervical deriva do epitélio mülleriano e da placa vaginal, que está ligada ao seio urogenital, na vida fetal, e o epitélio mülleriano dará origem ao epitélio colunar, originando-se o epitélio escamoso da placa vaginal. O epitélio escamoso estende-se a partir da junção do epitélio vulvar até seu contato com o epitélio colunar. Em alguns fetos, a área entre os epitélios originais escamoso e colunar é tomada por um terceiro tipo de epitélio, o metaplásico original.

    A ectocérvice é a região externa do colo, que se inicia no orifício externo, indo até os fundos-de-sacos vaginais. A endocérvice estende-se do orifício externo até o orifício interno do colo. A junção escamocolunar (JEC) é a linha que se situa entre os dois epitélios que revestem o colo, escamoso e colunar, podendo estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo do status hormonal da mulher. Na infância e no período pós-menopausa, geralmente a JEC situa-se dentro do canal cervical. No período de menacme, quando ocorre produção estrogênica, geralmente a JEC situa-se ao nível do orifício externo ou para fora deste.

    Sob ação dos estrogênios, o epitélio colunar desloca-se para fora do canal endocervical, situando-se fora do orifício externo, o que é chamado de ectopia ou eversão. Neste epitélio, encontram-se as células de reserva ou subcilíndricas, que são caracterizadas pela sua bipotencialidade, isto é, têm a capacidade de se transformar, em um processo de evolução normal, em células cilíndricas, ou, através de um processo de metaplasia, transformar-se em células de epitélio escamoso. Isto ocorrerá em um epitélio cilíndrico evertido, sob ação do meio ambiente vaginal ácido. Esse processo de metaplasia originará um novo epitélio, situado entre os epitélios escamoso e cilíndrico originais, chamado de terceira mucosa ou zona de transformação. Durante o processo de metaplasia, ocorre a formação de lingüetas, que se vão confluindo, deixando orifícios glandulares abertos que drenam a secreção mucóide produzida pelas células colunares. Algumas vezes o epitélio colunar torna-se completamente recoberto pelo novo epitélio escamoso, dando origem à formação de cistos, chamados de cistos de Naboth. A zona de transformação é limitada caudalmente pelo último orifício glandular e, cranialmente, faz limite com o epitélio cilíndrico simples.

    O epitélio metaplásico ocorre na vida fetal, na adolescência e na gravidez, correspondendo à zona de transformação fisiológica, típica ou normal. Durante os estágios iniciais da metaplasia, o epitélio pode ser vulnerável a alterações genéticas, o que pode resultar em uma população celular com potencial de transformação maligna. Dentre os principais fatores que podem levar a essas alterações genéticas, o papilomavírus humano tem papel relevante.

    Em algumas mulheres, a ectopia pode estar presente congenitamente, devido à incompleta substituição do epitélio mülleriano pelo urogenital. Às vezes encontra-se a presença de ectopia nas paredes vaginais, a chamada adenose, o que geralmente leva a um processo de metaplasia extensa, às vezes ocupando até mesmo as paredes vaginais, o que se chama de metaplasia congênita.

    Classificações Colposcópicas

    Terminologia ou nomenclatura colposcópica significa dissertar sobre os termos que definem os vários aspectos colposcópicos, de acordo com o seu provável significado histológico e clínico, com validade prática, ou seja, "uma linguagem universal" de modo que definições distintas de uma mesma lesão possam ser entendidas por diferentes observadores, Classificar significa distribuir, em grupos homogêneos, lesões que apresentam um mesmo comportamento biológico. No início, Hinselmann classificou as imagens em quatro categorias, posteriormente reduzindo-as para somente duas: atipias epiteliais simples e atipias epiteliais graves. A base de todas as classificações originou-se na Escola Alemã, que se dividiu em quatro tópicos: (1) achados normais (epitélio pavimentoso original trófico ou distrófico); (2) lesões benignas (ectopia, transformação iodonegativa de bordas esfumaçadas ou iodopositivas); (3) lesões suspeitas (transformação iodonegativa de bordas nítidas, mosaico, base de leucoplasia, leucoplasia, erosão verdadeira); e (4) achados superpostos (pólipo, endometriose, deciduose, flogose etc.). Várias escolas definiram suas classificações. Em 1975, durante o H Congresso Mundial de Colposcopia, o Comitê de Nomenclatura da IFCPC elaborou uma classificação internacional, baseada na classificação alemã, com modificações substanciais. Introduziu novos termos, como epitélio branco ou acetobranco, ceratose e pontilhado. Retiniu um vasto grupo de alterações sob a denominação transformação atípica, mas sem conseguir fornecer elementos úteis para diferenciar o grau de atipias histológicas correspondentes. A classificação italiana mostrou-se uma das mais completas, substituindo a expressão transformação típica por transformação anormal, termos mais apropriados, já que nem sempre se encontram atipias epiteliais correspondentes. Além disso, a classificação italiana introduziu uma codificação de graduação das alterações.

    No VII Congresso Mundial, realizado em Roma, em 1990, sentindo a necessidade de obter terminologia e classificação internacional única, o Comitê de Nomenclatura da IFCPC propôs uma nova classificação, na qual se aceitava a codificação de gradação, não mais se utilizando o termo atípico; os achados colposcópicos foram separados conforme sua localização, dentro ou fora da zona de transformação, introduzindo, entre os achados anormais, a área iodoclara acetomuda e inserindo os termos condilomatose plana entre os achados colposcópicos anormais. Utilizada nos dias de hoje em todo o mundo, a Classificação Colposcópica Internacional (IFCPC - Roma/ 1990) é a seguinte:

    I. Achados Colposcópicos Normais:

    a. Epitélio escamoso original

    b. Epitélio colunar

    c. Zona de transformação normal

    II. Achados Colposcópicos Anormais

    a. Dentro da zona de transformação:
  • epitélio acetobranco plano micropapilar ou microcircunvoluções


  • pontilhado


  • mosaico


  • leucoplasia


  • zona iodonegativa


  • vasos atípicos



  • b. Fora da zona de transformação:
  • epitélio acetobranco plano micropapilar ou microcircunvoluções


  • pontilhado


  • mosaico


  • leucoplasia


  • zona iodonegativa


  • vasos atípicos



  • III. Achados Colposcópicos Sugestivos de Câncer Invasor

    IV. Achados Colposcópicos Insatisfatórios:
  • junção escamocolunar não-visível


  • inflamação e/ou atrofia intensa


  • cérvice não-visível



  • V. Achados Vários:
  • superfície micropapilar não-acetobranca


  • condiloma exofítico


  • inflamação/ atrofia/ úlcera



  • Especificar o Grau:

    1º Grau:

    Epitélio branco fino
    Mosaico regular
    Pontilhado regular
    Leucoplasia fina

    2º Grau:

    Epitélio branco espessado
    Mosaico irregular
    Pontilhado irregular ou áspero ou grosseiro
    Leucoplasia espessa
    Vasos atípicos
    Erosão

    Em 1971, Broen e Ostegard criaram a vulvoscopia, método complementar para estudo da vulva com o objetivo de prevenir o câncer de vulva, diagnóstico da infecção subclínica pelo HPV e de minúsculos condilomas acuminados. Segundo Angelina Maia (Setor de Vulva do Serviço de Ginecologia do Hospital das Clínicas da UFPE), as suas principais indicações são: pacientes com lesões pre-malignas ou malignas do TGI; prurido, ardor e dor vulvar crônica; condilomas recorrentes; lesões vulvares macroscópicas; pacientes imunodeprimidas; crescimento tecidual anormal, ulceração, sangramentos. Até hoje, a única classificação existente é a de Coppleson e Pixley (1992):

    I. Cor: (1) normal, (2) branca, (3) acetobranca, (4) vermelha, (5) marrom, (6) outra pigmentação.
    II. Vasos sangüíneos: (1) ausentes, (2) pontilhado, (3) mosaico, (4) atípicos.
    III. Configuração de superfície: (1) plana, (2) aumentada, (3) micropapilar, (4) micro-condilomatosa, (5) viliforme, (6) papular, (7) hiperceratótica.
    IV. Topografia: (1) unifocal, (2) multifocal, (3) múltiplos sítios.

    Achados Colposcópicos

    Epitélio Escamoso Original


    Seu aspecto colposcópico é determinado pelo arranjo celular de suas camadas e pelo estroma subjacente, de acordo com a influência hormonal. Ao colposcópio, mostra-se com uma superfície lisa, plana, de coloração rósea e uniforme. Após aplicação da solução de Schiller, adquire a cor marrom-escura devido à impregnação, pelo iodo, do glicogênio existente nas células da camada intermediária.

    Epitélio Colunar

    Seu aspecto colposcópico é determinado por vilosidades múltiplas ou projeções tipo uva, com uma coloração avermelhada. Sob ação do ácido acético, ocorre um edema fugaz das papilas salientes, quando podemos observar brotos capilares facilmente sangrantes, devido à fragilidade desse epitélio. Entre as papilas, observamos sulcos pseudoglandulares sob a forma de criptas. As células colunares são desprovidas de glicogênio, por isso não se coram pelo iodo.

    Zona de Transformação

    Caracteriza-se pela presença de epitélio metaplásico, que pode estender-se tanto na ectocérvice quanto na endocérvice. Surge na junção escamocolunar, às vezes formando lingüetas, em direção proximal, não-uniforme, apresentando três estágios de desenvolvimento, dependendo do tempo de evolução. No estágio inicial ou imaturo, tem-se um epitélio pouco espesso para tomar-se branco ao ácido acético, desprovido de células intermediárias, não se corando pelo iodo. No estágio intermediário, o epitélio vai-se espessando, contendo ainda muitas células em processo de maturação, tornando-se ligeiramente branco ao ácido acético e de cor marrom-clara ao teste de Schiller, pois já existem células com algum teor de glicogênio. No estágio final ou maduro, só vai diferenciar-se do epitélio escamoso original pela presença de orifícios glandulares e de cistos de Naboth.

    Na adolescência, o colo normal, na maioria das vezes, apresenta uma ectopia com zona de transformação imatura, Na menacme, 20% das mulheres vão apresentar o que chamamos de colo padrão, isto é, presença de epitélio escamoso original e colunar, com a JEC no orifício externo. E comum a presença de ectopia com zona de transformação imatura ou madura, principalmente nas usuárias de contraceptivos hormonais. Na menopausa, pela diminuição da produção estrogênica, ocorre um adelgaçamento do epitélio, diminuído principalmente à custa da ausência de células das camadas intermediárias e superficiais, permitindo uma visualização maior do estroma. Temos, então, um epitélio mais pálido, frágil, com sangramento sob a forma de petéquias ao manuseio. O teste de Schiller mostra um colo fracamente corado pelo iodo. A JEC situa-se, na maioria das vezes, dentro do canal cervical, A terapia de reposição hormonal faz com que o colo ganhe as mesmas características da menacme.

    Epitélio Acetobranco

    A presença de epitélio escamoso, original ou metaplásico, de coloração branca após a aplicação do ácido acético, ocorre quando de alterações do metabolismo celular. Duas teorias explicam esse processo: a primeira justifica o branqueamento devido à coagulação das proteínas nucleares e citoplasmáticas; a segunda justifica-se por uma alteração osmótica, retirando a água intracelular e tornando a área mais compacta. Esse epitélio acetobranco pode ser plano ou com microcircunvoluções, de intensidade variável de acordo com a gravidade da lesão. As bordas das lesões também estão relacionadas com a gravidade do processo: lesões mais brandas tendem a apresentar bordas menos nítidas, já as mais graves mostram bordas bem-demarcadas. Dependendo também da gravidade da lesão, teremos uma reação variável ao teste de Schiller.

    Pontilhado e Mosaico

    Alteração da rede vascular em decorrência de proliferação anormal das células epiteliais. Normalmente, a rede vascular encontra-se somente no córion, não aparecendo no epitélio, e, em virtude de desarranjo estrutural nesse epitélio, ocorre a formação de brotos com eixo vascular entre eles, tornando-se visíveis em áreas ou pontos em que o epitélio está mais adelgaçado. No pontilhado, o padrão dessa alteração vascular caracteriza-se por pontos espalhados em epitélio acetobranco, podendo ser finos ou mais grossos, de acordo com o calibre do vaso em decorrência do grau de desarranjo epitelial. Em lesões mais graves, nota-se uma distância intercapilar maior e irregular. O mosaico caracteriza-se por brotos epiteliais invaginando-se e ramificando-se no estroma, ficando visíveis os capilares perto da superfície, entre esses brotos, e dando um aspecto de ladrilhos acetobrancos com uma orla avermelhada, formando campos poligonais. Em lesões menos graves, o mosaico é regular, tornando-se mais irregular à medida que a lesão se torna mais acentuada. Geralmente, as áreas com pontilhado e/ou mosaico apresentam-se com teste de Schiller positivo.

    Leucoplasia

    É a visualização de epitélio branco, antes da aplicação do ácido acético, em decorrência da formação de uma camada de ceratina na superfície que impede a visualização dos vasos do estroma. Mostra-se com aspecto brilhante, oleoso, que pode descamar, de bordas bem-definidas, de espessamento variável, em relevo, iodonegativa. Por não termos condições de avaliar o epitélio subjacente, à colposcopia, faz-se necessário biopsiar essas áreas leucoplásicas, principalmente em áreas extensas, que podem dar citologias falsamente negativas e esconder uma displasia ou até mesmo um carcinoma invasor ceratinizante. (Fig.14-1)   (Fig.14-2)

    Zona Iodonegativa

    Área de Schiller positiva, sem alterações colposcópicas, como acetobranqueamento, pontilhado ou mosaico, podendo ocorrer dentro ou fora da zona de transformação, única ou múltipla, geralmente sem significado histológico importante.

    Vasos Atípicos

    Vasos capilares que se apresentam de forma bizarra, às vezes em forma de vírgula, sacarolhas, grampos de cabelo etc., com trajetos longos que podem terminar abruptamente. São vasos terminais irregulares quanto a formato, curso, densidade, calibre e arranjo espacial, mais bem visualizados utilizando-se o filtro verde, após aplicação de solução salina. Não têm o padrão arborescente regular, com diminuição subseqüente no diâmetro dos ramos, como ocorre nos tecidos sãos.

    Orifícios Glandulares Espessados

    Apresentam-se como orifícios na zona de transformação, com halo acetobranco, largo, espessado, geralmente em relevo. Denotam mia alteração epitelial ocupando uma glândula.

    Achados Colposcópicos Sugestivos de Carcinoma Invasor

    As lesões podem apresentar padrões variados de atipias vasculares, com pontilhado grosseiro e mosaico irregular, com distância intercapilar aumentada, mostrando áreas avasculares. Os vasos atípicos apresentam-se de forma caótica, às vezes de forma paralela à membrana basal. As lesões podem ter superfície nodular ou polipóide, e evoluir para um crescimento exofítico ou ulcerado, de coloração vermelho-profunda até amarelo-clara, acetobranca, de forma intensa. Geralmente são friáveis, sangrantes à manipulação, às vezes com úlceras devido a necrose, com tecido de granulação na base e com bordas indeterminadas. Nas formas infiltrantes, nas quais predominam os fenômenos fibróticos, vê-se um nódulo duro, pulsátil. Nas formas papilares, é difícil fazer a diferenciação com condilomas volumosos. (Fig.14-3)   (Fig.14-4)

    Achados Colposcópicos Insatisfatórios

    A não-visualização da junção escamocolunar impede que se faça uma avaliação adequada de toda a zona de transformação. Geralmente ocorre nas pacientes menopausadas, onde a JEC encontra-se dentro do canal cervical. Faz-se necessário melhorar as condições tróficas do colo, com estrogenioterapia, repetindo-se posteriormente a colposcopia. A não-visualização da JEC também pode ocorrer após terapias (cauterização, conização, amputação etc.) realizadas no colo uterino. Os processos inflamatórios levam a uma descamação acentuada do epitélio, expondo mais facilmente aos fenômenos que ocorrem no tecido conjuntivo (congestão, dilatação dos vasos, infiltração leucocitária). Aqui também, para uma boa avaliação colposcópica, faz-se necessária a terapêutica do processo antes de ser realizado o exame colposcópico. (Fig. 14-5)

    Achados Vários

    A superfície micropapilar não-acetobranca caracteriza-se pela presença de micropapilas no epitélio escamoso, de tamanhos variados, que não se modificam após a aplicação de ácido acético. O condiloma exofítico apresenta-se como uma formação branco-nacarada, com digitações ou papilas, com eixo capilar. Às vezes, apresentam-se na forma de espículas de tamanhos variados, acetobrancas, em uma base única. Na vulva, é importante fazer a diferenciação com as micropapilas normais, que se apresentam na forma de dedos de luva, mas cada uma com sua base. Os processos inflamatórios podem apresentar-se em forma de colpite difusa ou focal. Na colpite difusa, nota-se um epitélio com fundo rosa-pálido e pontos vermelhos que se estendem sob toda a cérvice e a mucosa vaginal, corados fracamente pelo iodo. A colpite focal apresenta-se como manchas avermelhadas, em focos, com a presença de pontos vermelhos, não corados pelo iodo, dando um aspecto de pele de leopardo. Os processos inflamatórios da endocérvice mostram um epitélio colunar hiperemiado com vascularização exuberante, facilmente sangrante, com muco espesso, opacificado, às vezes purulento. A atrofia é comum nas mulheres pós-menopausadas, nas quais se nota uma mucosa pálida, com epitélio fino que pode apresentar, ao ser manuseado, sangramento em forma de petéquias. As úlceras e lacerações podem surgir em decorrência de infecções (HSV e sífilis), exposição a agentes químicos, no prolapso uterino, no pós-parto e após irradiação. Os pólipos apresentam-se com protuberância do epitélio colunar ou escamoso, projetando-se através do canal cervical. Podem ser mucosos, adenomatosos, fibrosos, vasculares, miomatosos e inflamatórios. O mais freqüente é o pólipo mucoso, que se apresenta como o epitélio colunar à colposcopia, podendo ocorrer processo metaplásico em sua superfície. A endometriose caracteriza-se pela presença de focos de coloração arroxeada e facilmente sangrantes na superfície do colo.

    Dificuldades

    A Colposcopia na Grávida


    Na gestante, o epitélio cervical passa por profundas transformações, decorrentes das alterações hormonais e metabólicas. Ocorre uma proliferação intensa, principalmente das células da camada intermediária, com aumento do volume celular e citoplasma rico em glicogênio, corando-se fortemente pelo iodo. Em decorrência dessa proliferação, há uma maior necessidade de aporte sangüíneo, o que confere uma vascularização superficial mais evidente. O epitélio colunar também apresenta hiperplasia e hipertrofia, com metaplasia. É comum a presença de ectopia, com congestão e sangramento fácil, às vezes polipóide, como se fosse uma reação decidual. No estroma, surgem hipervascularização, edema e reação decidual. Tudo isso leva a uma hipertrofia global do colo uterino, com congestão ou cianose. A zona de transformação apresenta-se aumentada em extensão, com vascularização superficial mais evidente, vasos dilatados, calibre e ramificações regulares, geralmente com trajeto paralelo à superfície, orifícios glandulares, às vezes, hipertrofiados e volumosos cistos de Naboth. Às vezes, a hipervascularização torna-se tão exuberante que é difícil o diagnóstico diferencial com vasos atípicos. É comum a formação de pólipos, geralmente mucosos. É difícil a gradação dos achados colposcópicos anormais, pois esses achados podem ser acentuados mesmo na presença de lesão histológica de grau menor. O quadro mais freqüentemente encontrado é a deciduose, isto é, o aparecimento de modificações semelhantes àquelas que se verificam fisiologicamente ao nível do endométrio na gravidez, no estroma do colo uterino (fibroblastos perdem suas características, assumindo características deciduais). Essa reação surge por volta da 12º semana de gestação e tende a desaparecer um mês após o parto. No epitélio escamoso original, nota-se área avermelhada, congesta, às vezes ulcerada, com vascularização destacada, fracamente corada pelo iodo, com coloração branco-amarelada após aplicação com ácido acético, focal ou multifocal, plana, nodular ou vegetante pseudotumoral. No epitélio cilíndrico, acentuam-se as características da ectopia, com edema das papilas, erosão e sangramento. No puerpério, os fenômenos de hipertrofia e congestão regridem e todos os aspectos exuberantes que ocorrem durante a gestação tornam-se mais regulares, mas a avaliação ainda é dificultada, pois existe um estado distrófico difuso, semelhante ao que ocorre na pós-menopausa. Portanto, o momento ideal para um controle colposcópico é quando a mulher volta a apresentar ciclos menstruais regulares.

    Apesar dessas modificações na gestação, que dificultam a interpretação das imagens, além de o ginecologista encontrar muita resistência da gestante em submeter-se ao exame, é importante a adequada prevenção do câncer do TGI durante o pré-natal.

    A Metaplasia Congênita

    Alguns autores acham que pode ocorrer uma forma de metaplasia escamosa imatura na vida intra-uterina, situando-se além da zona de transformação, recentemente formada, até os fórnices vaginais. A maturação do epitélio está incompleta, podendo ocorrer desordens de maturação, levando à formação de ceratina, mosaico, acetobranqueamento e pontilhado. Histologicamente, nota-se espessamento de papilas do estroma, com rede arborescente de cristas de estroma subdividindo o epitélio em campos discretos (aspecto de mosaico), com hiperceratose e paraceratose (aspecto de leucoplasia), e células imaturas não-glicogenadas (Schiller positivo). Às vezes, apresenta-se como uma área Schiller-positiva, acetobranca, de formato triangular, que se estende até os fundos-de-sacos vaginais anterior e posterior; outras vezes apresenta-se como áreas isoladas nas cúpulas vaginais, com uma conexão tênue à JEC pode ainda atingir os fórnices vaginais laterais. Trata-se de condições benignas, mas de difícil diferenciação com epitélio anormal à colposcopia, principalmente quando há a coexistência com atipias, fazendo-se necessárias múltiplas biópsias.

    Avanços

    Em 1954, com o advento do flash eletrônico, tornou-se possível a fotografia do colo uterino, conseguindo-se uma documentação dos achados colposcópicos para o estudo do comportamento de determinadas lesões em períodos sucessivos e possibilitando a discussão desses achados, além de grande auxílio em atividades didáticas. Os aparelhos mais modernos são dotados de divisores de imagem que permitem acoplar sistemas de fotografia e de vídeo, possibilitando registros fotográficos e em fitas de videocassete. Para fotografia, o ideal é utilizar filmes coloridos de baixa sensibilidade (100 ASA), de luz diurna. Os sistemas de vídeo podem ser acoplados a um videoprinter, para imprimir a foto, sendo desnecessária a utilização do sistema fotográfico. Pode-se, ainda, acoplar esse sistema a uma placa de captura de imagem conectada a um microcomputador, para que sejam arquivadas e digitalizadas as imagens, além de se poder transmiti-las via Internet, o que possibilita a troca de informações rapidamente em qualquer local do mundo. É possível, também, desenvolver softwares que possam analisar as imagens, permitindo uma avaliação mais pormenorizada das alterações colposcópicas. Hoje já é possível desenvolver aparelhos que utilizam somente uma câmera de vídeo acoplada a um jogo de lentes potentes associadas a uma fonte de luz fria, que permite aumentos variáveis, tornando o sistema mais simples.

    Em 1981, Stafl criou a cervicografia, método que consiste em obter uma fotografia de alta resolução, com uma aparelhagem relativamente simples, possibilitando documentar os casos e submetê-los posteriormente à apreciação de especialistas. Existem, hoje, aparelhos específicos para a cervicografia, que podem ser manuseados por pessoas com um mínimo de treinamento para obter os cervicogramos que serão enviados aos centros de referência e analisados por colposcopistas. E um método pouco difundido nos países onde a colposcopia teve boa aceitação, mas tem sido de grande valia em países pobres, onde existem poucos colposcópios e poucos especialistas em colposcopia.

    Bibliografia

    1. Cartier R. Colposcopia Prática. Ed. Roca. 2 ed. 1986.

    2. De Palo. Colposcopia e Patologia do Trato Genital Inferior. Rio de janeiro. MEDSI Editora Médica e Científica Ltda. 2 ed. 1996.

    3. Dexeus S, Lopez-Marin L, Labastida R, Cararach M. Tratado y Atlas de Patologia Cervical. Salvat Editora.

    4. Focchi J, Fonseca AM, Guerra DMM et al. Atlas de Colposcopia. Fundo Editorial BYK.

    5. Singer A, Monaghan JM. Colposcopia, Patologia e Tratamento do Trato Genital Inferior. Artes Médicas, 1995.

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