Capítulo 13 - Interpretação Diagnóstica da Densitometria Óssea

Geraldo Eugênio Richard Carvalhaes
Maria Goretti Bravim de Castro

Introdução

Nas últimas décadas, desenvolveu-se uma variedade de técnicas, permitindo uma medida precisa da massa óssea em diferentes locais do esqueleto. Dentre essas técnicas, destaca-se a densitometria óssea, que se caracteriza como um procedimento não-invasivo, de grande acurácia e reprodutibilidade.

O desenvolvimento e a aplicação desses métodos contribuíram sobremaneira para aumentar o conhecimento epidemiológico, patogenético, preventivo e terapêutico da osteoporose.

Somente a medida de massa óssea, ou da densidade mineral óssea (BMD), é capaz de estabelecer o status do esqueleto e fornecer, estatisticamente, o risco de fratura em uma região do corpo.

Muitos softwares foram desenvolvidos e, entre estes, destacam-se os descritos a seguir.

Tipos de Software

Coluna Lombar Ântero-Posterior


O programa fornece a densidade mineral óssea (BMD) das vértebras L1, L2, L3 e L4.

Como resultado final do exame, o programa valoriza as vértebras L2, L3 e L4. A vértebra L1 é desconsiderada, devido à possível interferência dos arcos costais que partem de T12, assim como L5, devido à proximidade com a região sacroilíaca.

Apesar das diversas vantagens dessa metodologia sobre as outras formas de medição da densidade óssea, a densitometria duofóton apresenta algumas limitações. Entre as principais encontram-se o achatamento vertebral (microfraturas), presença de osteófitos e calcificação dos espaços intervertebrais e dos ligamentos da coluna vertebral, que tendem a aumentar a BMD.

É importante salientar que a coluna lombar é composta, predominantemente, de osso trabecular.

Fêmur Proximal.

Esse programa analisa três regiões do fêmur proximal: colo do fêmur, triângulo de Wards e trocanter.

No colo do fêmur, predomina o osso cortical. No triângulo de Wards, predomina o osso trabecular. No trocanter, há composição equiparada dos ossos cortical e trabecular.

No fêmur, a precisão depende de um bom posicionamento do paciente, da determinação exata da região de interesse a ser analisada e de uma boa linha de base de tecido mole.

Coluna Lombar Lateral

Com o objetivo de superar as limitações do exame da coluna lombar ântero-posterior, foi desenvolvida uma nova forma de exame em incidência lateral.

Esse tipo de exame fornece a BMD dos corpos vertebrais sem superposição dos elementos posteriores das vértebras, permitindo análise do osso trabecular sem contribuição considerável do osso cortical.

O objetivo da visualização sob esse ângulo é permitir a remoção de artefatos, como calcificação da aorta e osteófitos, que interferem na medição, e avaliar, principalmente, o osso trabecular, metabolicamente mais ativo.

Na prática, esse tipo de exame não tem sido tão válido. Na incidência lateral, com o indivíduo de perfil, as costelas se sobrepõem e se projetam à frente de L2, criando problemas de processamento e prejudicando a medição. De fato, a medição mais factível nessa incidência é a de L3, já que a pelve geralmente superpõe L4. Todavia, a precisão da medição de uma só vértebra é pequena para determinação do risco de fratura do paciente.

O exame da coluna lombar lateral é indicado para casos especiais:

a. Indivíduos acima de 70 anos com osteoporose acentuada e presença de maior quantidade de artefatos (p. ex., calcificação da aorta).

b. Uso crônico de corticóide.

A morfometria atualmente substitui esse software, com uma série de vantagens.

Corpo Inteiro

O programa fornece a BMD de quatro regiões anatômicas principais: crânio, membros superiores, membros inferiores e tronco. Fornece também o valor do pool de cálcio do organismo (Fig. 13-1).

Podemos, de forma precisa e exata, obter valores de composição dos principais segmentos corporais: gordura, músculo e conteúdo mineral. Isto permite expandir o universo de indicações dessa metodologia para outras especialidades médicas, principalmente obesidade e medicina esportiva.

Existe uma boa correlação entre a densidade da coluna, vista pelo corpo inteiro, e a observada pela incidência de coluna lombar ântero-posterior, o que possibilita usá-la como segunda escolha em alguns casos, quando não se observam alterações ósseas na coluna lombar ântero-posterior, mas essas então ocorrem em algum outro ponto da coluna.

Outros Softwares

Morfometria


A morfometria digital duoenergética é realizada por densitômetros de última geração e mede as alturas anterior, média e posterior de cada corpo vertebral (Fig. 13-2).

A relação entre essas medidas na mesma vértebra e em relação às vértebras sobre e subjacentes define o diagnóstico de pequenas fraturas, invisíveis à radiografia convencional. Quantifica a fratura vertebral, minimizando distorções inerentes às radiografias, removendo a necessidade de separar exposições torácicas e lombares.

Representa o mais atual avanço tecnológico da duofóton.

INDICAÇÕES DA MORFOMETRIA DIGITAL DUOENERGÉTICA


  • Quantificar o numero e a gravidade das microfraturas vertebrais.


  • Avaliar a eficácia terapêutica.


  • Auxiliar a densitometria óssea da coluna lombar em casos duvidosos, tais como indivíduos com artrose da coluna que apresentam resultados falso-negativos para a osteoporose.


  • Auxiliar o clínico na decisão de iniciar tratamento em pacientes com BMD limítrofe (a presença de microfraturas torna imperativa a instituição terapêutica).


  • Monitorar a progressão das fraturas em freqüência e gravidade de maneira uniforme e reprodutível ao longo do tempo.


  • Diagnosticar a microfratura vertebral em estudos epidemiológicos, testes de medicamentos e prática clínica.



  • Prótese de Fêmur

    É importante para os cirurgiões ortopédicos. O estresse próximo à prótese ainda é um problema de difícil controle. Sabe-se que as perdas da densidade óssea podem chegar a 20-30% no primeiro ano pós-implantação.

    Com o software de prótese, é possível monitorar as alterações de densidade periprótese e reduzi-las com o uso de medicamento.

    Pediatria

    Recentemente liberado pelo FDA (Food and Drug Administration), o software pediátrico é usado para avaliação da densidade mineral óssea da coluna lombar ântero-posterior e corpo inteiro. Possui um banco de dados para comparação de crianças normais de diversos países, inclusive o Brasil.

    Está indicado para monitoramento, de doenças osteometabólicas das crianças, com o objetivo de estabelecer o risco de fratura e para acompanhar um eventual tratamento.

    Densidade Mineral Óssea

    O valor da BMD registra uma área de densidade em g/cm2 de uma região do esqueleto escolhida.

    A BMD é a chave clínica que indica o estado do esqueleto do paciente. A sensibilidade e a precisão do diagnóstico são maiores para a BMD do que para o BMC. O programa Lunar apresenta a BMD do paciente x idade.

    A Fig. 13-3 mostra:

  • Paciente do sexo feminino.


  • BMD Spine Ap de 0,96 g/cm2.



  • Young Adult

    Durante a fase de crescimento do esqueleto, a formação de osso é superior a quantidade de osso reabsorvida, o que caracteriza o processo de remodelação óssea. Desse modo, a massa óssea aumenta, em ambos os sexos, atingindo pico máximo em período que varia dos 20 aos 30 anos de idade, quando alcança um equilíbrio entre formação e reabsorção.

    O pico de massa óssea é individual e é influenciado por fatores genéticos, dieta e exercícios físicos.

    A partir da quarta ou quinta décadas de vida, tem início, em ambos os sexos, o processo gradual de perda de osso relacionado com a idade, que continua inexoravelmente por toda a vida. As manifestações de osteoporose generalizada predominam no esqueleto axial e na região proximal do apendicular. A perda de massa óssea após a menopausa é de cerca de 5 a 10% durante um ano, no osso esponjoso da coluna vertebral, e de 1 a 3% nos ossos periféricos. Na osteoporose senil, tipo H, há perda proporcional de osso esponjoso e cortical, 1% anualmente, com comprometimento maior do colo do fêmur, extremidade proximal. do úmero, bacia e tíbia.

    O valor da porcentagem do Young Adult compara a BMD do paciente com um banco de dados que possua uma expectativa do pico da massa óssea para pessoas de 20 a 40 anos, do mesmo sexo, peso, altura e etnia.

    A área em verde escuro (no topo do gráfico) mostra a faixa de normalidade da BMD para adultos jovens.

    Cada variação de cor (de cima para baixo) apresenta 10% abaixo da média para o valor da BMD da porcentagem do Young Adult e é considerada um desvio padrão standard (DS) para AP spine e fêmur. O risco de fratura aumenta com o decréscimo da BMD, independente da idade. O risco de fratura dobra Para cada decréscimo de um DS.

    Ela está 2 DS abaixo do valor de pico do adulto jovem. Como o risco de fratura dobra com cada decréscimo de 1 DS, o seu risco de fratura é quatro vezes maior do que o esperado para uma mulher jovem, mas seu risco é somente a metade do de um outro paciente, com o valor de 3 DS abaixo do pico. standard do adulto jovem.

    O valor percentual da BMD do Young Adult é o melhor indicador para avaliação do risco de fratura e não varia com o peso.

    De acordo com o consenso estabelecido no I Congresso Nacional de Densitometria óssea, realizado em Canela-RS, em junho /95, e baseado em recentes recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS), foram definidos novos critérios e normatizações para o diagnóstico densitométrico da osteoporose, no sentido de obtermos sua uniformização nacional e internacional.

    São eles:

  • Segundo a OMS: normal (até 1 desvio padrão); osteopenia (entre -1 e -2,5 desvios padrões); osteoporose densitométrica (abaixo de -2,5 desvios padrões); osteoporose densitométrica severa (abaixo de -2,5 desvios padrões associados à fratura) (Fig. 13-5).


  • Devemos tratar, com base na densitometria óssea, todos os indivíduos que se encontrarem com desvio padrão abaixo da curva de adultos jovens.


  • Pacientes entre 1 SD e -1,5 SD, abaixo do Young Adult, devem ter os fatores de risco suprimidos (fumo, alcoolismo etc.), ser estimulados a aumentar a ingestão de cálcio e a realizar exercícios físicos. Em alguns casos, quando também abaixo da curva ajustada para a idade, teremos de investigar uma causa para osteoporose e, em casos selecionados, usar medições anti-reabsortivas. Indivíduos com osteoporose densitométrica comprovada devem ser tratados, buscando-se estabilizar a perda e /ou elevar a massa óssea a limites superiores ao limiar de fratura.



  • Para uma análise detalhada da densitometria, não devemos ater-nos somente ao gráfico e/ou à BMD fornecida, que geralmente corresponde à densidade das vértebras de L2, L3 e L4.

    Osteopenia e Osteoporose

    A osteoporose pode ser definida como uma doença caracterizada por "massa óssea baixa com deterioração microarquitetural do tecido ósseo, levando ao aumento da fragilidade óssea e conseqüente aumento do risco de fraturas".

    Dentro de tais conceitos, salienta-se a característica da baixa resistência óssea, com diminuição da quantidade do tecido, que induz uma fragilidade tecidual. Dessa maneira sobressai que, na osteoporose, encontra-se menor quantidade de tecido ósseo, o que se define como osteopenia.

    É muito importante diferenciar esses dois conceitos, pois pode haver osteopenia sem osteoporose, mas não existe osteoporose sem osteopenia, notando-se a estreita relação entre essas duas entidades, o que salienta o risco para a principal conseqüência da osteoporose, o risco de fratura.

    As causas principais de osteopenia difusa são a osteoporose, a osteomalacia e a neoplasia. A combinação de osteopenia e reforço e algumas trabéculas dá ao osso um padrão estriado, mais pronunciado nos corpos vertebrais torácicos e lombares. Esse padrão pode ajudar a distinguir osteoporose de osteomalacia, pois, nesta, não se evidenciam as estriações. O corpo vertebral menos resistente permite a protrusão do disco e dá ao corpo uma forma bicôncava. O material do disco pode herniar para a parte esponjosa do corpo vertebral, dando origem ao nódulo de Schmorl.

    É importante comparar também a densidade de cada vértebra em relação umas com as outras, pois podemos suspeitar de outras patologias que poderão ser causa da sintomatologia do paciente; ressaltamos, também, que a densitometria é apenas mais um método propedêutico junto à clínica e, para um melhor diagnóstico, é necessária a comparação com outros exames e achados, não podendo o médico prescindir de seu raciocínio clínico.

    Nos casos mais avançados, pode haver fratura por compressão, originando a "vértebra em cunha" ou achatamento do corpo.

    A perda de osso esponjoso pode tornar mais evidente o contorno cortical. Nos ossos longos, é mais aparente nas extremidades, onde há mais osso esponjoso. O afinamento das corticais na osteoporose tem como fonte principal a reabsorção endóstea e intracortical.

    A osteoporose pode ser diagnosticada pelas anormalidades radiológicas, exceto em casos iniciais. É necessária a perda de 30 a 50% de cálcio para termos sinais radiológicos característicos.

    Outras técnicas são usadas para um diagnóstico mais precoce, como densitometria single photon (SPA), dual photon (DPA) e X-ray dual energy (DEXA), tomografia computadorizada e ultra-som. (broad band ultrasound atenuation [BOA] e speed of sound [SOS]). DPA e DEXA são as mais usadas.

    A presença de determinados sinais faz suspeitar das causas de osteopenia: zonas de Looser na osteomalacia, reabsorção subperióstea e subcondral no hiperparatireoidismo, áreas líticas localizadas no mieloma etc.

    Existe uma pequena variação da BMD até os 40 anos, quando começa seu decréscimo.

    O valor da porcentagem de Young Adult é o indicador do risco de fratura, mas o valor da porcentagem de Age-Matched sugere que outros fatores, em adição à idade, podem estar afetando o valor da BMD do paciente.

    Por exemplo, a BMD do paciente mostrado nas Figs. 13-7 é comparada com os dados da mesma idade. A BMD do paciente encontra-se 2 DS abaixo do esperado para o adulto jovem, mas está dentro da faixa da normalidade, quando comparada à de um adulto da mesma idade. O médico deve considerar, como alternativa de terapia, os fatores relacionados com a idade e condição física do paciente.

    A Fig. 13-6 mostra um paciente de 45 anos que tem uma BMD de 0,96 g/cm2. O paciente, de 45 anos, tem o mesmo risco de fratura que o paciente de 62 anos (Fig. 13-7), mas este se encontra na faixa azul em S; já o paciente de 45 anos está abaixo da faixa em S estabelecida para sua idade. Isto quer dizer que outros fatores, em adição à idade, são os causadores de sua perda óssea.

    Variações

    1. Peso: o peso do paciente afeta o valor da BMD. Indivíduos obesos têm maior valor de BMD do que a população normal. O software da Lunar ajusta a BMD do paciente quando comparada com o banco de dados da mesma idade (% Age-Matched).

    2. Raça: os indivíduos de raça negra possuem um valor de referência 6% maior do que os brancos. O programa corrige automaticamente essas distorções de acordo com a cor.

    3. Nacionalidade: o programa ajusta automaticamente os dados de referência de acordo com a nacionalidade.

    Conclusão

    A densitometria é um exame recente em nosso meio, necessitando de melhor conscientização, pois é de grande importância na clínica.

    Um conceito errôneo é o de que seja somente um exame para diagnóstico da osteoporose.

    Na realidade, sua grande indicação encontra-se na prevenção, isto é, detectar pessoas de risco que não atingiram o "pico de massa óssea" por volta dos 40 anos.

    A densitometria óssea é o melhor método para quantificar a osteoporose, monitorar o tratamento e estabelecer o risco de fratura dentro da propedêutica clínica.

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