Os métodos de barreira da contracepção têm sido a técnica anticoncepcional mais amplamente usada ao longo de toda a história registrada. Este mais antigo dos métodos está atualmente sendo exposto na vanguarda, ao respondermos ao impacto pessoal e social das doenças sexualmente transmitidas (DST). Uma nova necessidade de segurança sexual implicou no moderno respeito ao condon, enquanto que os outros métodos de barreira continuam a servir bem aos casais apropriados.

História

o uso de anticoncepcionais vaginais é tão antigo quanto o Homo sapiens. Referências a esponjas e tampões surgem nos mais antigos escritos. Substâncias que foram utilizadas com propriedades de barreira ou espermaticidas (ou ambas) são o mel, alúmen, especiarias, óleos, ácido tânico, suco de limão e mesmo fezes de crocodilo. Contudo, o diafragma e o capuz cervical não foram inventados senão ao final do século XIX, a mesma época que presenciou o começo das investigações acerca dos agentes espermaticidas.

A contracepção intravaginal era disseminada entre culturas isoladas por todo o mundo. Os japoneses empregavam bolas de papel de bambu; as mulheres islâmicas usavam folhas de salgueiro; e as mulheres das Ilhas do Pacífico, algas marinhas. Podem ser encontradas referências em muitos manuscritos antigos, de tampões pegajosos, feitos de substâncias gomosas, que eram colocados na vagina antes do intercurso. Nas sociedades pré-literadas, os métodos efetivos devem ter sido resultantes do ensaio e erro, com alguma boa sorte fazendo parte do processo.

Como se disseminou o conhecimento acerca dos anticoncepcionais? Certamente, até os tempos modernos, os indivíduos não consultavam os médicos para orientação anticoncepcional. O conhecimento anticoncepcional era um conhecimento popular, indubitavelmente perpetuado pela tradição oral. As circunstâncias sociais e técnicas dos tempos antigos conspiravam para tomar a comunicação de tais conhecimentos muito difícil. Mas mesmo quando não havia tal conhecimento, ainda assim havia o desejo de impedir a concepção. Assim, o uso disseminado de poções, movimentos corporais e amuletos; todos estes processos podem ser melhor descritos como "magias".

Papiros egípcios datando de 1850 a.C. referem-se a tampões de mel, goma, acácia e fezes de crocodilo. As descrições de técnicas anticoncepcionais por Soranus são consideradas as melhores na história, até o advento dos tempos modernos.1 Soranus de Éfeso viveu de 98 a 138 d.C., tendo sido freqüentemente citado como o maior ginecologista da antiguidade. Soranus estudou em Alexandria, e clinicou em Roma. Seu grande texto este perdido durante séculos, sido publicado em 1838.

Soranus deu diretrizes explícitas acerca de como fazer misturas cozidas que, provavelmente, combinavam uma ação de barreira com uma ação espermaticida. Este autor preferia as polpas de nozes e de frutas (provavelmente muito ácidas e espermaticidas), tendo defendido o uso de lã macia aplicada ao óstio cervical. Soranus chegou a descrever cerca de 40 combinações diferentes. Os protetores penianos mais antigos visavam exatamente isto, a profilaxia contra a infecção. Gabriello Fallopius (Falópio), uma das primeiras autoridades sobre a sífilis, descreveu em 1564 um condom de linho que cobria a glande peniana. O condom de linho de Falópio foi seguido pela total cobertura com peles e intestinos animais, mas o uso com a finalidade de contracepção não pode ser datado anteriormente ao século XVIII.

Há muitas versões responsáveis pela origem da palavra condom. A maioria atribui a palavra a um certo Dr. Condom, um médico na Inglaterra no século XVII. A história mais famosa declara que o Dr. Condom inventou tal revestimento em resposta ao aborrecimento sofrido por Charles II, com relação ao número de seus filhos ilegítimos. Todas as tentativas de chegar até este médico falharam. Esta origem da palavra não pode ser comprovada, nem negada. Por volta de 1800, havia condons nos bordéis de toda a Europa, mas ninguém queria "assumir a paternidade". Os franceses chamavam o condom de "capuz inglês"; os ingleses denominavam-no "cartas francesas".

A vulcanização da borracha data de 1844, e por volta de 1850 havia condons de borracha nos E.U.A. A vulcanização da borracha revolucionou o transporte e a contracepção. A introdução do látex líquido e da fabricação automática tornaram, finalmente, os condons confiáveis tanto numerosos como acessíveis. Os diafragmas surgiram primeiramente na literatura na Alemanha na penúltima década do século XIX. Um clínico ginecologista alemão, C. Haase, escreveu abundantemente sobre seu diafragma, através do pseudônimo Wilhelm P.J. Mensinga. O diafragma de Mensinga preservou seu desenho original, com poucas alterações até os tempos modernos.

O capuz cervical estava disponível antes do diafragma. Um ginecologista novaiorquino, E.B. Foote, descreveu seu uso em um panfleto por volta de 1860. Em nosso século, na década de 30, o capuz cervical era o método anticoncepcional mais amplamente receitado na Europa. Porque o capuz cervical não foi aceito nos E.U.A.? A resposta não é clara. Alguns imputam tal recusa à atitude mais melindrosa quanto à sexualidade, como uma explicação sobre o porquê de as mulheres americanas terem dificuldade no aprendizado das técnicas de auto-inserção.

A experimentação científica com inibidores químicos dos espermatozóides começou no século XIX. Em nosso século, na década de 50, mais de 90 produtos espermaticidas diferentes tinham sido comercializados.2 Com o advento dos DIU e o desenvolvimento dos anticoncepcionais orais, o interesse pelos agentes espermaticidas declinou, assim como o número de produtos. Nas últimas décadas do século XIX, condons, diafragmas, pessários e seringas de duchas recebiam ampla publicidade; contudo, tais produtos não eram amplamente utilizados. Foi somente a partir de 1900 que o conhecimento e a aplicação dos métodos de barreira foram democratizados, encorajados e promovidos.(ver quadro 6-1)

Eficácia dos Métodos de Barreira


Riscos e Benefícios Comuns a Todos os Métodos de Barreira

Os métodos de barreira e espermaticidas proporcionam proteção (cerca de 50% de redução) contra as DST e a doença inflamatória pélvica (DIP).4,5 Tais doenças podem ser: clamídia, gonorréia, herpes simples, citomegalovírus, papilomavírus humano e vírus da imunodeficiência humana (HIV). Esta proteção exerce um impacto benéfico sobre o risco da infertilidade tubária e da gravidez ectópica.5,6 Além disto, as mulheres que nunca usaram métodos anticoncepcionais de barreira têm uma probabilidade de quase o dobro de desenvolverem câncer da cerviz.6 O risco da síndrome do choque tóxico é maior com os métodos de barreira, mas a incidência real é tão rara que esta não é uma consideração clínica significativa.7 Contudo, pacientes que tenham sofrido uma síndrome do choque tóxico deverão ser aconselhadas a evitar os métodos de barreira.

Métodos de Barreira e Pré-Eclâmpsia. Um estudo de casoscontroles inicial indicou que os métodos de contracepção que impediam a exposição ao esperma estavam associados a um maior risco de pré-eclâmpsia.8 Isto não foi confirmado numa análise cuidadosa de dois grandes estudos prospectivos sobre a gestação envolvendo grandes grupos de indivíduos.9 Esta última conclusão foi mais convincente, por ter sido derivada de uma base de dados prospectiva envolvendo grande número de indivíduos.

O Diafragma

O primeiro método anticoncepcional efetivo sob controle da mulher foi o diafragma vaginal. A distribuição do diafragma levou à prisão de Margaret Sanger na cidade de Nova Iorque em 1918. Este era ainda um assunto contencioso em 1965, quando a decisão da Corte Suprema dos E.U.A no caso Griswold vs. Connecticut encerrou a proibição da contracepção naquele estado. Por volta de 1940, um terço dos casais americanos empregando anticoncepcionais usavam o diafragma. Este percentual caiu para 10% em 1965, após a introdução dos anticoncepcionais orais e dispositivos intra-uterinos, tendo caído ainda mais, para 3%, por volta de 1988.

Eficácia

As percentagens de falhas para as usuárias do diafragma variam, desde somente 2% por ano de uso, até 23%. A percentagem de falhas por uso típico após um ano de uso é de 18%.3 Mulheres casadas e mais idosas e já com um uso prolongado conseguem a maior eficácia, mas mulheres jovens podem usar o diafragma com muito êxito, se forem apropriadamente encorajadas e aconselhadas. Não têm havido estudos adequados para que se determine se a eficácia é diferente, com e sem espermaticidas.10

Efeitos Colaterais

O diafragma é um método anticoncepcional seguro que, raramente, causa mesmo efeitos colaterais menores. Ocasionalmente, as usuárias informam uma irritação vaginal devida à borracha de látex ou à geléia ou creme espermaticida usado com o diafragma. Menos de 1% abandonam o diafragma por estas razões. As infecções do trato urinário são aproximadamente o dobro entre as usuárias do diafragma, comparativamente às mulheres usuárias de anticoncepcionais orais.11

Possivelmente a borda do diafragma faz pressão contra a uretra, causando irritação que é percebida como de origem infecciosa; ou poderá ocorrer uma verdadeira infecção, em decorrência de toque na área perineal, ou pelo esvaziamento incompleto da bexiga. Estudos também indicam que o uso de espermaticidas pode aumentar o risco de bacteriúria por E. coli, talvez devido a uma alteração na flora vaginal normal.12 A experiência clínica sugere que a micção após o intercurso sexual ajuda e, se necessário, poderá ser recomendada uma dose pós-coital única de um antibiótico profilático. O encaixe inadequado ou a retenção prolongada (mais de 24 horas) poderá causar irritação vaginal ou da mucosa. Não há ligação entre o uso normal de diafragmas e a síndrome do choque tóxico.13 Contudo, faz sentido minimizar o risco do choque tóxico mediante a remoção do diafragma após 24 horas e durante a menstruação.

Benefícios

O uso do diafragma reduz a incidência de gonorréia cervical,15 doença inflamatória pélvica13 e infertilidade tubária.5,6 Esta proteção pode dever-se, em parte, ao uso simultâneo de um espermaticida. Até o momento, não há dados no que tange ao efeito do uso do diafragma sobre a transmissão do vírus da AIDS (HIV). Uma vantagem importante do diafragma é seu baixo custo. Os diafragmas são duráveis e, com o cuidado apropriado, poderão durar vários anos.

Escolha e Uso do Diafragma

Há três tipos de diafragmas, e em sua maioria os fabricantes os produzem em tamanhos variando de 50 a 105 mm de diâmetro, em aumentos de 2,5 a 5 mm. Quase todas as mulheres usam diâmetros entre 65 e 80 mm.(ver figura 6-1) O diafragma confeccionado com uma mola metálica plana ou com uma mola espiralada permanece fazendo uma linha reta quando "pinçado" pelas bordas. Este tipo é apropriado para mulheres com bom tônus muscular vaginal e com um recesso adequado por detrás do arco púbico. Contudo, muitas mulheres encontram dificuldades no posicionamento da borda posterior destes diafragmas planos no fundo-de-saco posterior e sobre a cerviz.

Os diafragmas arqueados são de uso mais fácil para a maioria das mulheres. São fornecidos em dois tipos. O tipo AII-Flex dobra-se num arco, quando as bordas são unidas pela pressão dos dedos. O tipo em charneira deverá ser unido entre as "dobradiças", para a formação de um arco simétrico. O diafragma do tipo em charneira gera uma forma mais estreita, quando unido pelos dedos. Estes diafragmas permitem que sua borda posterior deslizem mais facilmente para além da cerviz e até o interior do fundo-de-saco posterior. Os diafragmas arqueados são utilizados com mais êxito por mulheres com menor tônus muscular vaginal, cistocele, retocele, uma cerviz longa, ou uma cerviz anterior com um útero retrovertido.(ver figura 6-2)

Encaixe. O uso adequado de um diafragma depende de um encaixe adequado. O clínico deverá ter, disponíveis, anéis de encaixe assépticos, ou mesmo diafragmas, em todos os diâmetros. Estes dispositivos deverão ser escrupulosamente desinfetados. Por ocasião do exame pélvico, o dedo médio é aplicado contra a parede vaginal e o fundo-de-saco posterior, enquanto a mão é erguida anteriormente até que a sínfise pubiana confine com o dedo indicador. Este ponto é marcado com o polegar do examinador, como uma aproximação do diâmetro do diafragma. O anel de encaixe ou diafragma correspondente é inserido e seu encaixe será avaliado tanto pelo clínico quanto pela paciente.

Se o diafragma fizer demasiada pressão contra a sínfise pubiana, será selecionado um de menor diâmetro. Se o diafragma ficar muito frouxo (sair do lugar com a tosse, ou ao ser forçado para baixo), o próximo diâmetro maior será selecionado. Após a obtenção de um bom encaixe, o diafragma será removido pelo posicionamento do dedo indicador em gancho por baixo da borda, e por tração. É útil que a paciente seja instruída nestes procedimentos, durante sua execução. Em seguida, a paciente deverá inserir o diafragma, praticando a verificação do posicionamento apropriado, bem como também a remoção.

Oportunidade do Uso. As usuárias do diafragma necessitam de instrução adicional acerca da oportunidade do uso do diafragma. em relação ao intercurso sexual e ao uso de espermaticidas. Tais aconselhamentos não foram avaliados rigorosamente por estudos clínicos e, portanto, estas recomendações representam o consenso da experiência clínica.

O diafragma deverá ser inserido por não mais de seis horas antes do intercurso sexual. Cerca de uma colher de chá de creme ou geléia espermaticida, especialmente para uso com um diafragma, deverá ser colocada na cúpula do diafragma antes da inserção. Parte do espermaticida deverá ser espalhada pelas bordas com o dedo. O diafragma deverá ser deixado no lugar por aproximadamente 6 horas (mas não mais de 24 horas) após o coito. Deverá ser aplicada uma quantidade adicional de espermaticida na vagina antes de cada episódio adicional de intercurso sexual, enquanto o diafragma estiver no lugar.

Cuidados com o Diafragma. Após a remoção, o diafragma deverá ser lavado com sabão e água, enxaguado e seco. Não há necessidade da aplicação de qualquer tipo de talco, ou pó, ao diafragma; nem tais produtos devem ser usados. É aconselhável o emprego de água, para a verificação periódica de vazamentos. Os diafragmas deverão ser guardados num local fresco e escuro.

Reavaliação. A perda ou ganho de peso, o parto vaginal e mesmo o intercurso sexual podem alterar o calibre vaginal. O encaixe de um diafragma deverá ser avaliado a cada ano, por ocasião do exame de rotina.

Inserção do Diafragma (ver figura 6-3)

Acima: Compressão do diafragma com a cavidade voltada para cima.
Abaixo: Três posições comumente usadas para a inserção.

Inserção do Diafragma (ver figura 6-4)

O diafragma é empurrado no interior da vagina até onde for possível.
A borda "de entrada" situa-se por detrás da cerviz. A borda da frente fica por baixo da sínfise pubiana.

Verificação da Posição do Diafragma (ver figura 6-5)

Acima: Verificação do movimento para a frente; deve ser confortável.
Abaixo: Sentindo a cerviz, para que a paciente fique certa que esta estrutura está coberta. Mova o dedo para a frente e para trás para sentir a borda; em seguida, localize a protuberância no meio.

Remoção do Diafragma (ver figura 6-6)

Insira o dedo indicador sob a borda dianteira e tracione para baixo e para fora. Um método alternativo é a abordagem do diafragma com a palma da mão para baixo e através da inserção do dedo entre a borda externa e a vagina.

Inserção Incorreta do Diafragma (ver figura 6-7)

Acima: A borda "de fora" está correta, mas a borda "de entrada" está acima da cerviz.
Abaixo: O diafragma incorreto poderá ser reposicionado com um "empurrão" para baixo, sobre a borda "de fora".

Encaixe Incorreto do Diafragma (Grande Demais). (ver figura 6-8)

Acima: Um diafragma grande demais não pode ser encaixado por debaixo da sínfise pubiana.
Abaixo: Ao forçar um diafragma grande demais, o dispositivo ficará dobrado, descobrindo a cerviz.

Encaixe Incorreto do Diafragma (Pequeno Demais) (ver figura 6-9)

Acima: Um diafragma pequeno demais não se encaixa confortavelmente por detrás da sínfese púbica.
Abaixo: Com um diafragma pequeno demais, o pênis desloca o dispositivo e expõe a cerviz.

O Capuz Cervical

O capuz cervical era popular na Europa muito tempo antes da sua recente introdução nos Estados Unidos. Há diversos tipos de capuzes cervicais, mas apenas o capuz de borda cavitária (Prentif) está aprovado nos Estados Unidos. Experimentos nos E.U.A. demonstraram que o capuz cervical é tão efetivo quanto o diafragma, mas de encaixe um tanto mais "rígido" (é fabricado em apenas quatro tamanhos) e de inserção mais difícil (deve ser aplicado precisamente sobre a cerviz).16

O capuz cervical tem várias vantagens sobre o diafragma. Pode ser deixado no lugar por mais tempo (até 36 horas), não necessitando ser usado com um espermaticida. Contudo, foi relatado que uma colher de chá colocada no capuz antes da aplicação prolonga o tempo de uso, por diminuir a incidência de um corrimento de odor ofensivo (uma queixa comum após 24 horas).

As dimensões da cerviz variam consideravelmente de uma mulher para outra; e a cerviz muda em cada mulher, em resposta à gravidez ou à cirurgia. Portanto, um encaixe adequado poderá ser conseguido em apenas 50% das mulheres. Mulheres com uma cerviz longa ou curta demais, ou com uma cerviz de que esteja muito projetada para a vagina, podem não ser apropriadas para uso do capuz. Contudo, mulheres com relaxamento pélvico ou da parede vaginal podem ser capazes de usar o capuz.

As mulheres que podem receber um dos quatro tamanhos do capuz deverão, primeiramente, aprender a identificar a cerviz e, em seguida, como deslizar o capuz pela vagina, até à parede vaginal posterior e à cerviz. Após a inserção e em seguida a cada ato de intercurso sexual, a cerviz: deverá ser inspecionada, para que haja certeza de estar coberta.

Para a remoção do capuz (pelo menos 6 horas após o coito), deve ser exercida uma pressão com a ponta do dedo, para a "quebra do vácuo". O dedo é enganchado sobre a borda do capuz, para tracioná-lo até fora da vagina. O ato de forçar "para baixo" poderá ajudar a trazer a cerviz ao alcance do dedo.

O capuz cervical pode ser deixado no lugar por diversos dias, mas quase todas as mulheres apresentam um corrimento de odor ofensivo por volta de 3 dias. Como o diafragma, o capuz deverá ser deixado no local pelo menos por 6 horas após o intercurso sexual, para que fique assegurado que nenhum espermatozóide com motilidade tenha sido deixado na vagina.

A causa mais comum de falha é o desencaixe do capuz, com relação à cerviz, durante o intercurso sexual. Não há evidência de que os capuzes cervicais provoquem a síndrome do choque tóxico ou alterações displásicas na mucosa cervical.17 Parece provável (embora não tenha sido ainda documentado) que os capuzes cervicais possam propiciar a mesma proteção contra as doenças sexualmente transmissíveis que o diafragma.

Inserção do Capuz Cervical (ver figura 6-10)

Acima: O capuz é empurrado para dentro da vagina com o dedo indicador.
Abaixo: O capuz é empurrado até à cerviz e sua posição é verificada, sentindo-se a cerviz através do capuz.

Remoção do Capuz Cervical (ver figura 6-11)

Acima: O dedo indicador é posicionado por detrás da borda; e o capuz é deslocado com um movimento para baixo.
Abaixo: o capuz é removido pela inserção do dedo no capuz.

A Esponja Anticoncepcional

A esponja vaginal anticoncepcional é um sistema de liberação contínua para o espermaticida Nonoxynol-9. A esponja também absorve o sêmen e bloqueia a entrada no canal cervical. A esponja "Today" é um disco poliuretanizado com pequenas depressões, impregnado com um grama de Nonoxynol-9. Cerca de 20% do Nonoxynol-9 são liberados ao longo das 24 horas que a esponja permanece na vagina.

A esponja deverá ser completamente umedecida em água, para a ativação do espermaticida. Pode ser inserida imediatamente antes do intercurso sexual, ou com uma antecipação de até 24 horas. Sempre deverá haver um lapso de tempo de pelo menos 6 horas após o intercurso sexual antes da remoção, mesmo se a esponja estava no lugar por 24 horas antes do intercurso (portanto, o período máximo de uso é de 30 horas).

Obviamente, a esponja não é uma boa escolha para mulheres com alterações anatõmicas que tornem difícil a inserção e posicionamento adequados do dispositivo. Na maioria dos estudos, a eficácia da esponja excede a das espumas, geléias e pastilhas, mas é menos eficaz que o diafragma ou condon.3,18 Alguns estudos indicaram maiores percentagens de falhas (o dobro) em mulheres com experiência de parto, sugerindo que o mesmo tamanho pode não ser adequado para todas as usuárias. 19

As percentagens de descontinuação são geralmente mais elevadas entre as usuárias da esponja, comparando-se ao que ocorre com o uso do diafragma e dos espermaticidas. Para algumas mulheres, todavia, a esponja é preferível por proporcionar uma proteção contínua durante 24 horas, independentemente da freqüência do coito. Ademais, o dispositivo é de uso mais fácil e causa menores complicações, em termos de manipulação.

Os efeitos colaterais associados à esponja são: reações alérgicas em cerca de 4% das usuárias; outras 8% se queixam de ressecamento, irritabilidade, ou prurido vaginal. Não há risco de síndrome do choque tóxico e, de fato, o Nonoxynol-9 retarda a replicação estafilocócica e a produção de toxinas.

Inserção da Esponja (ver figura 6-12)

Acima: A esponja é umedecida com água (o excesso é espremido), dobrada para cima e inserida na vagina.
Abaixo: A esponja é posicionada firmemente contra a cerviz.

Remoção da Esponja (ver figura 6-13)

A esponja é removida, enganchando-se o dedo na fita presa na sua parte.

Espermaticidas

Geléias, cremes, espumas, supositórios dissolvíveis, tabletes espumantes (efervescentes) e películas solúveis são empregados como veículos para agentes químicos que inativam os espermatozóides na vagina, antes que possam se deslocar até o trato genital superior. Alguns são utilizados juntamente com diafragmas, capuzes e condons; porém, mesmo empregados isoladamente, tais agentes podem fornecer proteção contra a gravidez. Há séculos, vários agentes químicos e uma ampla variedade de veículos têm sido empregados na vagina como anticoncepcionais. Os primeiros pessários espermaticidas comercializados foram fabricados na Inglaterra em 1885, com manteiga de cacau e sulfeto de quinino.

Estes e outros materiais similares foram utilizados até a década de 20, quando tabletes efervescentes que liberavam dióxido de carbono e acetato fenil-mercúrico foram comercializados. Os espermaticidas; modernos, introduzidos na década de 50, contêm agentes surfactantes que lesionam as membranas celulares dos espermatozóides (esta mesma ação ocorre com as bactérias e agentes virais, explicando a proteção contra as DST). Os agentes atualmente empregados são Nonoxynol-9, Octoxynol-9 e Menfegol. Em sua maioria, as preparações contém 60-100 mg destes agentes em cada aplicação vaginal.

Produtos Representativos:

Película Anticoncepcional Vaginal - VCF.
Espumas - Delfen, Emko, Koromex.
Geléias e Cremes - Conceptrol, Gynol, Koromex Jel, Ortho Gynol, Ramses, Koromex Cream.
Supositórios - Conceptrol Inserts, Encare, Intercept, Prevent, Semicid, Koromex Inserts.

Eficácia

Apenas a abstinência periódica demonstra uma faixa de eficácia tão ampla, em estudos diferentes, como a faixa demonstrada pelos estudos dos espermaticidas. A eficácia parece depender mais da população estudada do que do agente estudado. A eficácia varia desde menos de 1% até perto de um terço, no primeiro ano de uso.20 Percentagens de falhas de aproximadamente 20% durante um ano de uso são mais típicas.3 Não há estudos comparativos que indiquem quais preparações são melhores ou piores (se é que existe tal diferença). Os espermaticidas requerem uma aplicação 10-30 minutos antes do intercurso sexual.

Geléias, cremes e espumas permanecem efetivas por até 8 horas, mas os comprimidos e supositórios são eficazes por menos de uma hora. Se a ejaculação não vier a ocorrer dentro do período da eficácia, o espermaticida deverá ser aplicado. Definitivamente, deverá haver unia reaplicação para cada episódio coital. As duchas vaginais são contraceptivos ineficazes, mesmo que contenham agentes espermaticidas. A ducha pós-coital vem "tarde demais" para impedir a rápida ascensão do espermatozóide (dentro de segundos) até as trompas de Falópio.

Vantagens

Os espermaticidas são relativamente baratos e amplamente comercializados em muitas farmácias, sem necessidade de receita. Isto torna os espermaticidas; populares entre os adolescentes e outras pessoas que tenham intercursos sexuais infreqüentes ou imprevisíveis. Ademais, o uso dos espermaticidas é simples. Os espermaticidas fornecem proteção contra as doenças sexualmente transmissíveis. Estudos in vitro demonstraram que os espermaticidas anticoncepcionais matam ou inativam a maioria dos patógenos causadores de DST, inclusive HIV. Contudo, não há evidência de que os espermaticidas possam impedir a infecção pelo HIV.21 Estudos clínicos indicam reduções no risco de gonorréia22,23, infecções pélvicas24 e infecção clamidiana.22 Há pouca diferença de incidência entre tricomonose, candidíase, ou vaginose bacteriana entre as usuárias de espermaticidas.25

Efeitos Colaterais

Não surgiram efeitos colaterais sérios e nem problemas de segurança em todos os anos em que os espermaticidas têm sido usados. A única dúvida séria levantada é a de uma possível associação entre o uso de espermaticidas e as anormalidades congênitas ou abortamentos espontâneos. Análises epidemiológicas, inclusive uma meta-análise, concluiu que há evidência insuficiente que apóie tais associações.26-28 Os espermaticidas não são absorvidos através da mucosa vaginal em concentrações suficientemente elevadas para que tenham efeitos sistêmicos.29 O principal problema secundário é a alergia que ocorre em 1-5% das usuárias, relacionada ao veículo ou ao agente espermaticida. Freqüentemente, a utilização de um produto diferente resolve o problema.

Condons

Seis bilhões de condons foram usados em todo o mundo em 1990. Contudo, se condons tivessem sido empregados em todos os atos sexuais em que se fizessem necessários, deveriam ter sido empregados mais de 12 bilhões. Embora o entendimento de que os condons são um método anticoncepcional efetivo, além de protetores contra as DST, tenha aumentado tremendamente nos últimos anos, muita coisa permanece por ser realizada, para que seja atingido o nível apropriado de uso dos condons.

Há três metas específicas. o uso correto, o uso consistente e uma disponibilidade fácil e financeiramente suportável. Se estas metas forem atendidas, o ano 2000 presenciará a fabricação anual de 20 bilhões de condons. Há dois tipos de condons disponíveis; em sua maioria são confeccionados de látex. Ainda podem ser comprados condons de "pele natural" (intestino de cordeiro) (cerca de 1% das vendas). Os condons de látex têm 0,3-0,8 mm de espessura. Os espermatozóides, que têm 0,003 mm de diâmetro, não podem penetrar nos condons.

Os microrganismos causadores de DST e da AIDS também não penetram nos condons de látex, mas podem penetrar nos condons manufaturados com intestino de cordeiro.30,31 O uso de condons (látex) provavelmente também impedem a transmissão do papilomavírus humano (HPV), a causa dos condilomas acuminados. Visto que os espermaticidas também propiciam uma proteção significativa contra as DST, os condons; e espermaticidas usados conjuntamente, oferecem maior proteção do que qualquer dos métodos usado isoladamente.

Os condons podem ser retos ou afilados, lisos ou canelados, coloridos ou incolores, lubrificados ou não lubrificados. Estas são, todas, estratégias de marketing que visam atrair as noções individuais de prazer e divertimento. Os condons que incorporam um agente espermaticida revestindo as superfícies interna e externa, logicamente prometem maior eficácia, podendo também reduzir a transmissão das DST, mas tais efeitos permanecem por ser determinados.

Uma preocupação freqüentemente repetida é a alegada redução na sensibilidade da glande peniana, que acompanha o uso do condon. Isto nunca foi objetivamente estudado, sendo provável que esta queixa seja uma percepção (ou desculpa) não fundamentada na realidade. Um clínico pode superar este obstáculo, defendendo o uso de condons mais delgados (e mais esotéricos), sabendo que qualquer diferença será também mais de percepção do que a realidade.

Como é verdade para quase todos os métodos anticoncepcionais, casais casados de mais idade, experimentados no uso de condons e intensamente motivados para evitar outra gravidez, são usuários muito mais efetivos que os casais jovens e não casados, com pouca experiência contraceptiva. Isto não significa que os condons não sejam anticoncepcionais úteis para adolescentes, que provavelmente praticarão o sexo de modo inesperado ou infreqüente.(ver figura 6-14)

Os usuários em perspectiva necessitam de instruções, caso pretendam evitar a gravidez e as DST. Um condom deverá ser colocado no pênis antes que toque a parceira. Homens não circuncisados deverão retrair o prepúcio. Antes de desenrolar o condom até à base do pênis, o ar deverá ser "espremido" para fora do reservatório da extremidade do condom, com o polegar e o dedo indicador. A extremidade do condom deve estender-se para além da ponta do pênis, para que seja criado um reservatório para a coleta do ejaculado (cerca de meia polegada de ponta "puxada").

Se são empregados lubrificantes, eles deverão ser hidrossolúveis. Os lubrificantes de base oleosa (como a vaselina) enfraquecerão o látex. Os casais deverão compreender que qualquer medicação vaginal pode comprometer a integridade do condom. Após o intercurso, o condom deverá ser segurado pela base, à medida que o pênis ainda ereto é retirado. Não se deve permitir que o sêmen seja derramado ou vaze. O condom deve ser manipulado suavemente, pois unhas e anéis podem penetrar no látex, causando vazamento. Se há evidência de derramamento ou de vazamento, um agente espermaticida deverá ser prontamente inserido na vagina.

Estas instruções devem ser fornecidas a novos usuários de condons, que provavelmente se mostram relutantes em fazer perguntas. Quase todos os condons são adquiridos sem supervisão médica e, portanto, o clínico deverá usar todas as oportunidades para a informação dos seus pacientes acerca de seu uso adequado.

O uso inconsistente explica a maioria das falhas do condom. O uso incorreto responde por mais falhas e, também, algumas vezes os condons se rompem. As percentagens de rompimento variam de 1- 12 por 100 episódios de intercurso vaginal (e um pouco mais elevadas para o intercurso anal). Em uma pesquisa nos E.U.A., uma gestação resultou para cada três rompimentos de condom. O uso concomitante de espermaticidas reduz as percentagens de falhas, em casos de rompimento.32

O rompimento é um problema maior para casais sob risco de DST. Um homem infectado transmite gonorréia para uma mulher suscetível em cerca de dois terços das vezes.33 Se a mulher é infectada, a transmissão ao homem ocorre em cerca de um terço das vezes.34 As chances de infecção pelo HIV após uma única exposição sexual varia de um em 1.000, até um em 10.35,36 As percentagens de rompimento dos condons dependem do comportamento e práticas sexuais, experiência com o uso do condom, estado dos condons e qualidade da manufatura.

Os condons permanecem em boas condições por até 5 anos, a menos que sejam expostos à luz ultravioleta, calor ou umidade excessiva, ozônio, ou óleos. Os fabricantes de condom verificam regularmente amostras de seus produtos, para certificarem-se de que eles atendem aos padrões nacionais. Estes procedimentos limitam a proporção dos defeitos para menos que 0,1% de todos os condons usados.37 É mais provável que a falha contraceptiva se deva ao não uso do condom do que ao uso incorreto.

Para o futuro imediato, a prevenção das DST e o controle da epidemia de AIDS exigirão um grande aumento no uso dos condons. Todos nós devemos nos envolver no esforço de promoção do uso do condom. O uso do condom deverá ser retratado à luz positiva da prevenção das DST. Uma importante área de concentração é o ensino das habilidades sociais necessárias para que seja assegurado o uso por um parceiro relutante. Acreditamos que as interdições sobre a propaganda dos condons deverão ser eliminadas.

Não basta o uso de táticas de atemorização acerca das DST, para o incentivo do uso do condom. Uma abordagem mais positiva poderá conseguir maior cooperação. É útil enfatizar que a prevenção das DST preservará a fertilidade futura. Gostaríamos de sugerir que os clínicos considerem a possibilidade de ter condons grátis em seus consultórios. Os fabricantes venderão condons por atacado, ao custo de 50-100 dólares por 1.000 unidades, dependendo do tipo e lubrificação.

Fabricantes de Condons nos E.U.A.

Ansell (telefone: 800-327-8659)
Carter Products (telefone: 609-655-6000)
Meyer Laboratories (telefone: 800-426-6366)
Okamoto USA (telefone: 800-283-7546)
Safetex Corp. (telefone: 800-426-2092)
Schmidt Laboratories (telefone: 800-829-0987)

Condons Femininos


Os condons femininos são bolsas de poliuretano ou látex que revestem a vagina.38 O condom feminimo deve ser uma barreira efetiva à infecção por DST, embora o custo elevado e a aceitabilidade sejam problemas importantes. É mais provável que as mulheres que já usaram com êxito métodos de barreira e que estão intensamente motivadas para evitar as DST, escolham o condom feminino.

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