Capítulo 17 - Abortamento Espontâneo Capítulo 17 - Abortamento Espontâneo

Peter T. Rogge

Define-se abortamento como sendo a interrupção da gravidez por qualquer meio, levando à expulsão de feto imaturo e não-viável. A difícil questão de quando se inicia a viabilidade, ressaltada por avanços recentes no atendimento intensivo neonatal de lactentes muito pequenos, é geralmente resolvida por convenção: um feto de menos de 20 semanas de gestação, contadas a partir do primeiro dia do último período menstrual, ou aquele com peso inferior a 500 g, é considerado um aborto. O termo perda da criança tem sido usado para todas as perdas de gravidez. Embora impreciso, seu uso é preferido nas discussões com as pacientes, pois para muitas delas a palavra abortamento tem conotações indesejáveis.

A incidência de abortamento espontâneo é geralmente de 15-20% de todas as gestações. Entretanto, um número substancial de abortamento, não é relatado ou é muito inicial e subclínico; alguns autores estimaram a incidência real de até 50-78%.13 Muitos abortos iniciais são morfologicamente anormais, com anomalias cromossômicas encontradas em até 60% deles em alguns estudos.2 O abortamento espontâneo no primeiro trimestre é um instrumento da seleção natural, uma função natural que melhora efetivamente a qualidade dos fetos que acabam por chegar ao termo.

A conduta no abortamento baseia-se numa classificação clínica precisa. Dependendo dos sinais e dos sintomas da paciente, os abortamentos são designados como ameaça de abortamento, inevitáveis, incompletos, retidos, sépticos ou habituais. Os abortamentos induzidos, provavelmente a maior classe numérica nos EUA hoje em dia, são discutidos no Cap. 1.

I. Ameaça de abortamento

A. Diagnóstico. O diagnóstico de ameça de abortamento deve ser fortemente considerado quando ocorre sangramento vaginal, com ou sem cólicas semelhantes às menstruais, nas 20 primeiras semanas de gravidez. Nenhuma história de perda de tecido ou rotura de membranas é evocada. Sintomas de gravidez (náuseas e vômitos, fadiga, seios sensíveis e doloridos, freqüência urinária) podem estar presentes. Ao exame físico a paciente apresenta-se afebril. e os achados abdominais são mínimos. O exame especular revela perda de sangue através do orifício cervical sem que se observe líquido amniótico ou tecido na cúpula vaginal ou no canal endocervical. Ao exame bimanual, o orifício cervical Interno está fechado, o útero está mole e aumentado de acordo com a idade gestacional, e a sensibilidade dolorosa uterina está ausente ou é leve.

B. Diagnóstico diferencial

1.
Lesões benignas e malignas do abortamento genital. O exame especular cuidadoso vai revelar sangramento ocasionado por lesões vaginais e cervicais. Durante a gravidez, o colo uterino, altamente vascularizado e friável, sangra com freqüência devido a áreas de ectopia. Para obter a hemostasia, pressione por alguns minutos com grande chumaço de algodão; caso isso não dê certo, a cauterização com bastões de nitrato de prata é freqüentemente eficaz. As lesões cervicais atípicas devem ser avaliadas por colposcopia ou biópsia.

2. Um sangramento anovulatório precedido por um período de amenorréia pode ser confundido com ameaça de abortamento. Aqui os sintomas iniciais da gravidez estão ausentes, não sendo obtida qualquer história de teste positivo para gravidez. Ao exame bimanual, o útero apresenta-se de tamanho normal e não está amolecido; o colo uterino está firme e não cianótico; e o sinal de Hegar - compressibilidade fácil de istmo - está ausente. Pode ser obtida uma história de episódios anteriores semelhantes.

3. Distúrbio da gravidez

a. A mola hidatiforme pode estar presente ao início da gravidez e ser confundida com ameaça de abortamento; o diagnóstico com freqüência é feito posteriormente com a evolução dos sintomas. A eliminação de vesículas em forma de cacho de uvas deve certamente levantar suspeita. Em apenas 50% dos casos o útero aumenta além do tamanho esperado pelas datas das pacientes. Não são ouvidos sons cardíacos com o sonar Doppler (geralmente após 12 semanas esses são detectáveis em gestações viáveis por sonares Doppler de bolso). Hiperêmese, pré-eclâmpsia ou hipertireoidismo podem estar presentes. Grandes cistos teca-luteínicos podem ser palpáveis na região dos anexos. A ultra-sonografia confirma o diagnóstico.

b. A gravidez ectópica deve ser considerada em toda paciente que sangre no primeiro trimestre e apresente dores. As dores podem ser unilaterais ou generalizadas. Podem ocorrer atordoamento ortostático ou síncope (hipovolemia), pressão retal ou urinária ou dores no ombro (irritação diafragmática). Ao exame abdominal, nota-se um abdômen sensível e dolorido, com ou sem rebote (freqüentemente mínimo). O exame pélvico revela sensibilidade dolorosa ao movimento da vértice uterina. Esse sinal deve ser obtido com cuidado, pois o examinador desajeitado e bruto freqüentemente produz um resultado falso-positivo. O fundo-de-saco pode estar abaulado (hemoperitônio) e o achado de massa tumoral anexial (50% das vezes) é útil quando presente. Com freqüência percebe-se mais plenitude que uma massa tumoral, e uma excessiva sensibilidade dolorosa pode impedir o exame adequado. O teste de gravidez tradicional só é positivo em 50% dos casos. A radioimunoanálise para beta-gonadotropina coriônica humana (b -HCG) é geralmente positiva. E necessária muita atenção, pois as formas clássicas de início são raras.

c. Outros tipos de abortamento. (Ver seções subseqüentes.)

C. Testes laboratoriais

1. Hemograma
(se o sangramento tiver sido intenso).

2. Nível sérico da b -HCG (se a gravidez não estiver documentada). Testes positivos podem ocorrer em gestações não-viáveis, pois a b -HCG pode persistir no soro por várias semanas após a morte fetal.15

3. Ultra-sonografia.
Em mãos experientes, esta pode ser útil. Na metade da sétima semana de gestação ou depois, os batimentos cardíacos fetais são normalmente detectáveis. Num estudo, a ausência de batimentos cardíacos fetais em gestações de 9 semanas ou mais predisse fetos não-viáveis 100% das vezes; 92% das pacientes com batimentos cardíacos fetais continuaram a gravidez até o termo.1 Quando não se tem certeza das datas, pode ser necessário repetir a ultra-sonografia. A não detecção persistente de batimentos cardíacos fetais depois da 9ª semana de gestação deve levar a se pensar seriamente em curetagem.

D. Tratamento. Como muitos fetos destinados a serem abortados no primeiro trimestre apresentam malformações evidentes, coma morte letal ocorrendo duas a seis semanas antes da expulsão, todas as formas de tratamento devem ser consideradas com desconfiança.

1. Medicações. Os agentes progestacionais não devem ser dados; foi relatada uma incidência maior de abortos retidos, bem como a ocasional masculinização de fetos femininos que foram efetivamente levados a termo. O tratamento tradicional é repouso no leito com sedação e abstinência de relações sexuais. Entretanto, não se dispõe de estudos controlados e esse regime pode proporcionar provações desnecessárias, econômicas e de outra natureza.1 Além disso, as medicações administradas durante o período de organogênese (18-55 dias após a concepção) sujeitam o feto a possíveis efeitos teratogênicos.

2. Outras medidas. Um regime de repouso no leito e abstinência de relações sexuais parecem mais racionais para ameaças de abortamento tardias (após 12 semanas de gestação), pois essas medidas são ocasionalmente eficazes em evitar o parto prematuro em gestações mais avançadas; abortamentos após 12 semanas têm pouca probabilidade de ser anômalos.

3. Aspectos psicológicos. Para a abordagem dessas pacientes, é essencial uma atitude simpática e disposição de informar. Na verdade, o médico tem pouco a oferecer para curar a paciente, porém muito para instruir e dar apoio. A paciente é informada de que o sangramento ao início da gravidez é muito comum e de que o prognóstico de um filho normal naquelas que não abortam é excelente. (Alguns estudos relataram um aumento no descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, prematuridade e suas complicações e um ligeiro aumento nas anomalias. A mortalidade perinatal não é muito afetada.) Na fase inicial da ameaça de abortamento sem cólicas, as chances de que a gravidez continue com êxito são de 50-75%.

Sintomas recorrentes. A ameaça de abortamento é melhor tratada ambulatorialmente. Deve-se dizer à paciente para relatar sangramentos maiores (mais que a menstruação normal) ou cólicas (maior probabilidade de abortamento inevitável ou incompleto), eliminação de material ovular ou febre. O material eliminado deve ser guardado para exame.

II. Abortamento Inevitável

A. Diagnóstico.
Esse diagnóstico é feito quanto se verifica que uma paciente com sintomas de ameaça de abortamento apresenta o orifício cervical. interno dilatado. Pode-se ver líquido amniótico na cúpula vaginal ou pode haver líquido vazando do colo uterino se a bolsa estiver rota. A paciente geralmente se queixa de cólicas semelhantes às menstruais.

B. Diagnóstico diferencial

1. Abortamento Incompleto.
No abortamento incompleto já houve a eliminação de material ovular que ao exame pode ser visto, eventualmente, na vagina ou no canal endocervical. Pode ser obtida a história de sua eliminação. Esse diagnóstico diferencial muitas vezes é difícil de ser feito clinicamente.

2. Ameaça de abortamento. Na ameaça de abortamento, o orifício interno está fechado (isto é, não admite uma polpa digital ou uma pinça anular de tamanho padrão). O teste do swab de algodão - tentativa de passar um swab de algodão através do oríficio interno - só é útil quando negativo, pois comumente o colo uterino normal admite a passagem do swab.

3. Incompetência Istmocervical. Deve-se ter cuidado na instrumentação do colo uterino, em parte devido à possibilidade de uma incompetência istmocervical. Essa condição tratável (ver seção VII.B.1) caracteriza-se pela dilatação do colo uterino sem cólicas no início do processo mórbido.

C. Tratamento. É aconselhável o esvaziamento cirúrgico do útero em praticamente todos os casos (ver seção III). Em geral a evolução para o abortamento incompleto ocorre em algumas horas ou dias. Restos placentários têm maior probabilidade de retenção nas gestações de 8-14 semanas. A imunoglobulina Rho (D) (RhoGAM) é administrada às pacientes Rh-negativas não-sensibilizadas para a isoimunização profilática. Deve-se administrar RhoGAM, 50 m g IM, antes de 13 semanas de gestação; e 300 m g IM para gestações de 13 semanas ou mais.

III. Abortamento Incompleto

A. Sinais e sintomas.
Essas pacientes queixam-se de cólicas e sangramento e podem relatar a eliminação de material ovular. (Cuidado: Coágulos organizados podem ser confundidos com material ovular tanto pela paciente como pelo médico.) O exame especular revela o orifício interno dilatado, com presença de restos ovulares na vagina ou no canal endocervical. O sangramento pode ser profuso e a avaliação inicial deve incluir investigação quanto à hipotensão postural. e à síncope, bem como exame do pulso e da pressão arterial.

1. Testes laboratoriais

a.
Hemograma completo (caso o sangramento tenha sido intenso; pode, porém, não refletir a perda sangüínea, quando esta for recente).

b. fator Rh.

c. Classificação do tipo sangüíneo nos casos de sangramento intenso ou de alterações posturais.

B. Tratamento

1. Estabilização.
Caso a paciente apresente sinais e sintomas de sangramento excessivo, deve-se estabelecer uma via endovenosa, com cateter de grosso calibre adequado a transfusões sangüíneas. A solução de Ringer lactato ou o soro fisiológico normal com 30 unidades de oxitocina/1.000 ml são apropriados para uso endovenoso a 200 ml/ hora ou mais (o útero é mais sensível à oxitocina na gravidez avançada do que tia incipiente). Essas doses podem reduzir o débito urinário, devido à atividade da oxitocina ser semelhante à do hormônio antidiurético, devendo ser suspensas logo que possível. Os restos ovulares devem ser rapidamente removidos do canal endocervical e do útero com uma pinça anular; essa manobra diminui acentuadamente o sangramento. A curetagem. é realizada após terem se estabilizado os sinais vitais da paciente.

2. Curetagem

a. Procedimento.
A paciente é colocada em posição de litotomia dorsal, com suporte para os pés e adequadamente preparada, coberta (como para um parto vaginal) e sedada. Caso não se disponha de anestesia geral ou não se tenha escolhido esse método, a analgesia a seguir é freqüentemente satisfatória: cloridrato de meperidina (Demerol), 35-50 mg EV por 3-5 minutos. O objetivo é uma paciente sonolenta e não adormecida e com a respiração deprimida. Deve-se dispor de cloridrato de naloxone (Narcan), em doses EV de 0,4 mg, e também de recursos para ressuscitação, para antagonizar a depressão respiratória induzida pelo narcótico.

Um espéculo pesante é colocado na vagina que é esfregada, juntamente com o colo uterino, com solução de provide-iodine. Realiza-se o bloqueio paracervical-lidocaína a 1%, no total de 12 ml, divididos em doses iguais administradas na submucosa dos fórnices vaginais laterais, com uma agulha raquiana calibre 20 às 2 e às 4 horas (6 ml) e às 8 e às 10 horas (6 mi). Tome cuidado com a colocação endovenosa inadvertida da ponta da agulha; aspire para detectar a presença de sangue antes de aplicar a injeção. O exame bimanual confirma a posição e o tamanho do útero e a direção do canal endocervical. Geralmente não é necessária a dilatação mecânica, mas caso o seja, esta pode ser efetuada com dilatadores Hegar ou Pratt. O grau de dilatação (em milímetros) é igual à idade gestacional em semanas (p. ex., dilatar a Hegar nº 9 para uma gravidez de 9 semanas). A curetagem é efetuada de forma cuidadosa e sistemática com um instrumento de sucção. Utiliza-se, para a tração, uma pinça tipo Pozzi, colocada no lábio anterior do colo. A curetagem a vácuo é mais rápida e produz menor perda sangüínea nas gestações avançadas. Utiliza-se a cureta a vácuo com 1 mm a menos que a dilatação cervical medida. Para diminuir o risco de perfuração, não introduza a extremidade da cureta além da metade da cavidade uterina. A curetagem feita com cureta cortante deve sempre ser seguida da aspiração a vácuo, para assegurar a sua conclusão.

b. Perfuração. Deve-se tomar cuidado, especialmente em gestações de mais de 12-14 semanas, para evitar a perfuração do útero. Caso se suspeite de perfuração, o tratamento depende de sua localização (as perfurações na linha média têm menor probabilidade de lesar grandes vasos sangüíneos), da presença ou não de sinais de sangramento intraperitoneal, de ter ou não a perfuração ocorrido com a cureta de sucção (maior chance de lesão intestinal ou vesical) e do abortamento ter ou não se completado. A perfuração com cureta de sucção geralmente requer laparotomia para a avaliação de uma possível lesão intestinal ou vesical. Uma perfuração da linha média por uma sonda, dilatador ou cureta de ponta sem um sangramento evidente pode requerer tão-somente observação por 24-48 horas para busca de evidências de sangramento ou peritonite. A laparoscopia é indicada nas perfurações laterais, para detectar a possível laceração dos vasos uterovarianos e seus ramos. Caso o abortamento não esteja completo por ocasião da perfuração, somente um operador experiente deve finalizar o procedimento; é aconselhável que isso seja feito sob visão direta do útero através de um laparoscópio.3 A ultra-sonografia também pode ser usada como guia.4 A oxitocina endovenosa ou o maleato de metilergonovina intramuscular (0,2 mg, de 4 em 4 horas) diminuem o tamanho do útero e tornam mais segura a curetagem.

c. Anomalias. Durante a curetagem, a cavidade uterina deve ser explorada quanto a septos e outras anomalias que podem estar relacionadas ao abortamento (ver a seção VII).

3. Pós-curetagem. Após a curetagem, a paciente é observada por várias horas. A repetição do hemograma é efetuada caso o sangramento tenha sido excessivo. Caso os sinais vitais se mostrem estáveis, a paciente recebe alta com instruções de evitar relações sexuais, duchas vaginais ou o uso de tampões por duas semanas (devido ao risco de infecção com um orifício cervical aberto). Sulfato ferroso oral é prescrito se a perda de sangue tiver sido significativa. Raramente são necessários analgésicos que não o ibuprofen. As pacientes Rh-negativas não-sensibilizadas recebem RhoGAM intramuscular (ver seção II.C). Pode-se prescrever metilergonovina (0,2 mg, VO, de 4 em 4 horas, até 6 doses) caso continue a haver um sangramento moderado. Uma consulta de retorno é marcada para duas semanas depois, sendo a paciente instruída a telefonar se o sangramento se tornar excessivo, se as cólicas forem fortes ou se ocorrer uma febre de mais de 39ºC. Os achados anormais são revistos quando ela retornar.

4. Aspectos psicológicos. A ai também é enfatizada uma abordagem empática e compreensiva. É útil sugerir à paciente que pode ser melhor interromper precocemente uma gravidez anormal do que levá-la a termo. Muitas mulheres acham que são inadequadas como mães ou que fizeram alguma coisa errada, que ocasionou o abortamento. Culpa e depressão estão freqüentemente presentes, devendo-se possibilitar à paciente a expressão de seus sentimentos. O papel do abortamento como uma função benéfica e natural (quando não desagradável) pode ser sugerido.

IV. Abortamento Completo

A. Diagnóstico.
Esse diagnóstico é considerado quando a eliminação dos produtos da concepção parece ter sido completa. Ao exame bimanual, o útero apresenta-se bem contraído e muito menor do que indicaria a duração da gravidez; o orifício cervical pode estar fechado.

B. Diagnóstico diferencial

1. Abortamento Incompleto

2.
Gravidez ectópica, com eliminação de restos deciduais, que se apresentam. como produtos da concepção. Todos os produtos da concepção suspeitos são examinados macroscopicamente e submetidos ao laboratório de patologia para análise. Caso tecidos fetais ou vilosidades não sejam reconhecidos macroscopicamente, e mesmo que a paciente esteja assintomática e tenha um exame pélvico normal, deve-se suspeitar de gravidez ectópica. Ela deve, ao menos, ser avisada a respeito dos sintomas da gravidez ectópica e acompanhada atentamente.

C. Tratamento. Entre 8 e 14 semanas, a curetagem é aconselhada devido ao alto risco de o abortamento ter sido realmente incompleto. Fora desses limites, dá-se à paciente a opção de ser acompanhada como paciente ambulatorial, sem intervenção cirúrgica. Fazem-se advertências quanto ao aumento do sangramento e à febre. A RhoCAM é administrada às pacientes Rh-negativas não-sensibilizadas (ver seção II.C). Os níveis de b -HCG devem ser obtidos semanalmente até chegarem a zero. Suspeite de um abortamento incompleto, se os níveis se estabilizarem ou não chegarem a zero em quatro semanas.

V. Abortamento Retido

A. Diagnóstico.
O abortamento retido é definido como a retenção de produtos da concepção após a morte fetal; uni período de dois meses é convencionalmente empregado na definição. Caso produtos da concepção sejam retidos por quatro semanas ou mais, deve-se considerar o desenvolvimento de um grave defeito da coagulação, com conseqüente sangramento. O diagnóstico de abortamento retido é suspeitado quando o útero grávido não cresce como se esperava, quando os sinais e sintomas de gravidez regridem ou quando os batimentos cardíacos fetais desaparecem. A amenorréia pode persistir ou pode haver um sangramento vaginal intermitente, manchas ou um corrimento marrom. A ultra-sonografia é essencial para a confirmação do diagnóstico. Com o seu uso imediato e apropriado (tamanho uterino < datas, sangramento significativo, incapacidade de detectar os batimentos cardíacos fetais quando esperado), a definição dos tratados para o abortamento retido raramente é satisfatória.12

B. Tratamento

1. Testes laboratoriais.
Faz-se o hemograma completo, com determinação da contagem de plaquetas, nível de fibrinogênio e tempo de tromboplastina parcial (TTP) e a determinação do tipo sangüíneo ABO e a avaliação quanto a anticorpos (para facilitar a disponibilidade de sangue caso a transfusão seja necessária).

2. Esvaziamento. Devido às implicações psicológicas de se carregar um feto morto, bem como ao risco de coagulopatia, o esvaziamento do útero é aconselhado logo que se tenha estabelecido o diagnóstico de morte fetal. A curetagem por aspiração é adequada quando o útero tem menos de 12-14 semanas de tamanho gestacional, mas nas gestações avançadas habilidades e instrumentos especiais são necessários. Outros métodos de esvaziamento uterino no segundo trimestre de gravidez são a administração endovenosa de altas doses de oxitocina, a administração intra-amniótica da prostaglandina F2a e o uso de supositórios intravaginais de prostaglandinas E2. A curetagem deve seguir-se à expulsão do feto nesses três últimos métodos. Independentemente do método de término escolhido, é útil, para a obtenção de uma dilatação atraumática do colo uterino, a inserção de uma Laminaria no colo uterino na véspera do esvaziamento.

a. Dilatação e esvaziamento. Esse é provavelmente o melhor método para um operador experiente. Deve-se usar a maior cureta de sucção disponível. Caso sejam encontradas partes fetais de um tamanho excessivo, são necessários o esmagamento e a extração com pinça de Bier ou de Sopher, tomando-se o cuidado de trabalhar no centro da cavidade uterina. Pode ser necessária uma anestesia geral, sendo recomendada a orientação sonográfica contínua para reduzir o risco de perfuração e confirmar ser completo o procedimento.

b. indução com oxitocina

(1) Procedimento.
Adicionam-se 40 unidades de oxitocina a 1.000 ml de dextrose a 5% em Ringer lactato. A solução é perfundida a 1 m /miliunidades e a razão é dobrada a cada 20-30 mnutos até serem produzidas contrações adequadas. Ao se estabelecer o trabalho de parto, as membranas são rompidas.

(2) Risco. Uma intoxicação hídrica pode ocorrer devido a um efeito da oxitocina semelhante ao do hormônio antidiurético. A ingestão e a excreção de líquidos devem ser cuidadosamente acompanhadas, evitando-se a administração de uma grande quantidade de líquidos hitônicos.

(3) Esse método pode não conseguir induzir o trabalho de parto.

c. Prostaglandina F2a intra-amniótica

(1) Procedimento. A técnica é semelhante àquela recomendada para a amniocentese no segundo trimestre. Após se ter assegurado a colocação intra-amniótica da agulha, injeta-se uma dose-teste de 1 ml (aproximadamente 6 mg) de prostaglandina e a paciente é observada quanto a reações adversas. O restante do frasco de 40 mg é lentamente perfundido, aspirando-se ocasionalmente para se assegurar da localização intra-amniótica da ponta da agulha.

(2) Riscos. Os possíveis efeitos adversos são náuseas e vômitos, diarréia, hiperpirexia, broncoespasmo, bradicardia e rotura cervical. A prostaglandina é relativamente contra-indicada em pacientes asmáticas e em pacientes hipertensas.

(3) O clínico pode não ser capaz de injetar a prostaglandina. As injeções intra-amnióticas são tecnicamente difíceis devido à quantidade frequentemente escassa de líquido amniótico. É útil a orientação ultra-sonográfica.

d. Supositórios vaginais de prostaglandinas E2

(1) Procedimento.
Esses são colocados na vagina a cada 3 horas até a obtenção das contrações adequadas.

(2) Riscos. Os efeitos adversos das prostaglandinas, relacionados na seção c.(2) acima, são mais comuns por essa via de administração, devido à substancial absorção sistêmica da prostaglandina quando administrada por via intravaginal.

Independentemente de como sejam administradas as prostaglandinas, o colo uterino da paciente deve ser cuidadosamente inspecionado após o abortamento quanto a lacerações e fístulas.

3. RhoGAM é administrada a pacientes Rh-negativas não-sensibilizadas (ver seção II.C).

VI. O Abortamento Séptico e suas Complicações

O abortamento séptico e suas complicações - choque séptico, insuficiência renal e coagulação intravascular disseminada - foram uma fonte de considerável morbidade e mortalidade materna durante a década de 50 e início da década de 60. Talvez devido à melhora dos métodos anticoncepcionais e à disponibilidade do abortamento induzido legalmente, essas complicações são mais raramente observadas hoje em dia.

A. Diagnóstico. O diagnóstico de abortamento séptico é feito quando existe unia febre de pelo menos 38ºC na presença de sinais e sintomas de abortamento em qualquer estágio, supondo-se que outras fontes de febre foram excluídas. O abortamento séptico é geralmente observado no contexto de bolsa rota há longo tempo, sem os devidos cuidados, na presença de uma gravidez intra-uterina. com um aparelho intra-uterino (DIV) instalado ou com unia história de tentativas criminosas de interrupção da gravidez (geralmente por meios mecânicos, tais como cateteres intra-uterinos, ou pela injeção de sabões ou compostos jenólicos). A história de instrumentação criminosa pode ser difícil de ser obtida, mas deve ser sempre considerada. O exame físico, dependendo da extensão da injeção e de ter o útero sido perfurado ou não, pode revelar um abdômen sensível e dolorido, com ou sem defesa ou rebote, secreção purulenta pelo orifício e o útero e anexos sensíveis e doloridos. A extensão da injeção pode ser dividida nos seguintes estágios:10 estágio 1 = envolvimento endometrialmiometrial; estágio 2 = disseminação aos anexos; estágio 3 = peritonite generalizada. Aproximadamente 6% dos abortamentos sépticos são complicados por choque endotóxico.

B. Tratamento. A paciente deve ser avaliada rápida porém completamente, corri atenção à estimativa da gravidade da infecção e à detecção das complicações anteriormente citadas. Picos febris elevados, hipotensão, oligúria, idade gestacional avançada da gravidez e sinais de infecção além do útero estão associados a um rpognóstico menos favorável e à necessidade de um tratamento agressivo.10

1.
Em pacientes gravemente doentes, as seguintes providências devem ser tornadas:

a. Controlar rigorosamente os sinais vitais e o débito urinário (cateter de Foley fixo).

b. Pedir hemograma completo, eletrólitos séricos, uréia e creatinina sangüíneas, tipo sangüíneo e fator Rh, compatibilidade cruzada, contagem de plaquetas, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina e gases arteriais. Realizam-se estudos hemolíticos (p. ex., hemoglobina plasmática livre), caso se suspeite de infecção por Clostridium perfringens. (Um teste grosseiro de hemólise é proporcionado pela centrifugação de uma amostra de sangue e a observação do soro para uma coloração rósea.)

c. Pedir culturas do sangue, urina, endométrio e produtos da concepção aeróbicas e anaeróbicas. Efetuar uma coloração pelo Gram dos produtos da concepção, obtidos por esfregaço endometrial; bastonetes gram-positivos com extremidades inchadas sugerem uma infecção por C. perfringens. Caso se detecte a protrusão do fundo-de-saco uterino, aspire o pus levantando suavemente o colo posterior com uma pinça e inserindo uma agulha raquiana calibre 20,1-2 cm através do fundo-de-saco, entre os ligamentos uterossacrosos. Faça a cultura do aspirado e core-a pelo Gram.

d. Pedir raio-X de tórax (para possíveis êmbolos sépticos; a presença de ar sob o diafragma indica perfuração uterina) e chapas de abdômen em ântero-posterior em decúbito dorsal e postura ereta (quanto a corpos estranhos; a presença de gás intramiometrial [padrão casca de cebola] indica infecção por C. perfringens).

e. Administrar toxóide tetânico, 0,5 ml por via subcutânea, às pacientes imunizadas com uma história de manipulação.

f. Administrar líquidos endovenosos (solução salina normal) através de cateter de grande calibre. Os líquidos são administrados para manter o débito urinário mínimo de 30 ml/hora. O espaço intravascular muitas vezes expande-se acentuadamente no choque séptico, tornando necessária uma vigorosa reposição líquida. Deve-se, porém, evitar o edema pulmonar secundário à sobrecarga de líquido. Em pacientes em estado crítico ou em presença de cardiopatia ou doença pulmonar significativa, é indicada a colocação de um cateter de Swan-Ganz para monitorar as pressões diferenciais pulmonares. Essas pacientes devem permanecer em uma unidade de atendimento intensivo.

g. Sanque total é administrado para que o hematócrito mantenha-se entre 30 e 35%.

h. Antibióticos para as pacientes gravemente enfermas.

(1) Penicilina G sódica, 4-8 milhões de unidades EV de 4 em 4 horas, ou ampicilina, 1-2 g EV de 4 em 4 horas.

(2) Sulfato de gentamicina, 1,5 mg/kg/ dose, lentamente EV de 8 em 8 horas, com controle cuidadoso da função renal e do oitavo par craniano. Níveis séricos de gentamicina máximo (meia hora após aplicação da dose) e mínimo (imediatamente antes de ser aplicada a dose) - devem ser obtidos e a dose ajustada conforme o necessário. Se possível, deve-se evitar o uso de drogas nefrotóxicas em pacientes oligúricas.6

(3)
Clindamicina, 600 mg EV de 6 em 6 horas.

(4) Como alternativa, pode-se usar, em pacientes não tão gravemente doentes, cetoxitina, 2 g EV de 6 em 6 horas. Caso se suspeite de clamídia, adicionar doxiciclina, 100 mg EV de 12 em 12 horas.

1. A Intervenção operatória, desde a curetagemhisterectomia à histerectomia abdominal total com anexectomia bilateral, bem como o momento de sua realização continuam a ser controvertidos. A intervenção operatória remove o tecido infectado e, portanto, evita as complicações do choque endotóxico por organismos gram-negativos e a hemólise intravascular (que pode levar à insuficiência renal) pela toxina de C. perfringens. Entretanto, ela coloca a paciente em risco de disseminação da infecção intra-operatória. Foi relatada uma freqüência aumentada de sepse e hipotensão quando a curetagem foi realizada em pacientes febris.10

2. Pacientes de baixo risco.
O tratamento deve ser individualizado e os esquemas rigorosos, abandonados. As pacientes de baixo risco (isto é, aquelas com febre abaixo de 39,5ºC, útero pequeno, infecção apenas localizada e nenhuma indicação de choque) são provavelmente melhor tratadas com antibioticoterapia intensiva; a curetagem tardia só deve ser feita se necessária, a não ser que se considere que o útero contém uma quantidade substancial de material necrosado ou que o sangramento seja excessivo. Nos abortamentos incompletos, procede-se ao esvaziamento uterino tão logo se tenham obtido níveis eficazes de antibióticos circulantes. A hemorragia profusa exige, naturalmente, uma curetagem rápida.

3. Pacientes de alto risco. As pacientes de alto risco (isto é, aquelas com um útero muito aumentado, febre acima de 39,5ºC, evidências de infecção por C. perfringens, história de manipulação ou evidências de choque) são candidatas à intervenção agressiva após o início da antibioticoterapia. O procedimento operatório pode variar da curetagem à histerectomia abdominal total, com anexectomia bilateral, nas pacientes extremamente doentes. A laparotomia deve ser reservada para as pacientes com evidências de infecção uterina maciça (isto é, padrão em camadas concêntricas na radiografia), abscessos pélvicos, perfuração uterina ou fracasso do tratamento conservador.8

C. Choque séptico

1. Sinais.
O choque séptico é sugerido pelos seguintes sinais:

a. Oligúria

b. Hipotensão

c. Taquipnéia

d. Confusão mental

e. Extremidades quentes e secas (baixa resistência periférica) ou extremidades frias e cianóticas (aumento da resistência)

2. Tratamento. A acidose nesse contexto geralmente é secundária à hipoperfusão. Quando grave (isto é, pH < 7,2, persistindo apesar da reposição de volume), ela deve ser corrigida com bicarbonato de sódio endovenoso; correção rápida ou total pode ser perigosa. Agentes simpatomiméticos podem ocasionalmente ser necessários para que a perfusão dos órgãos vitais se mantenha; o cloridrato de dopamina é terapêutico e não diminui o fluxo sangüíneo renal às doses terapêuticas habituais. Corticosteróides em altas doses (p. ex., metilprednisolona, 30 mg/kg, seguidos de 100-200 mg EV, a cada 4-6 horas, por 48-72 horas) são freqüentemente recomendados, embora sua eficácia não tenha sido firmemente estabelecida. Digitálicos são administrados para a insuficiência cardíaca congestiva. É aconselhável um parecer de um clínico geral.

a. insuficiência renal. Caso sobrevenha a insuficiência renal, deve ser feita a preparação para a diálise peritoneal. São prescritas cuidadosas determinações da ingestão e excreção e pesagens diárias. Os eletrólitos são acompanhados cuidadosamente. A penicilina C sódica deve ser usada nessas pacientes, sendo as doses de todas as medicações reduzidas proporcionalmente ao grau de insuficiência renal. É aconselhável um parecer do nefrologista.

b. A coagulação intravascular disseminada deve ser vigorosamente tratada com reposição de volume (sangue total fresco). O tratamento eficaz do choque é de importância primordial para a reversão da coagulopatia. E obrigatória uma curetagem precoce para a remoção da fonte das tromboplastinas. A heparina não é aconselhada. É útil um parecer do hematologista.

c. As bases da terapêutica de choque séptico são

(1) Reposição líquida e de sangue total

(2) Suporte respiratório - desde a manutenção das vias respiratórias e a administração de oxigênio por cateter nasal como tratamento mínimo, até a intubação endotraqueal com ventilação assistida, quando necessária

(3) uma redução na carga de endotoxinas, com antibióticos dirigidos aos organismos infectantes

(4) Remoção cirúrgica do tecido necrosado, quando indicado.

VII. Abortamento Habitual

A. Diagnóstico.
É definido mais comumente como a ocorrência de três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos. O abortamento habitual compreende aproximadamente 5% de todos os abortamentos espontâneos.5 Parece provável que muitos casos, embora não todos, ocorram por acaso. Estudos citogenéticos de espécimes de aborto demonstraram anomalias cromossômicas em 20-60% dos abortos. Aproximadamente 95% dos fetos cromossomicamente anormais têm menos de 8 semanas de desenvolvimento, embora sejam muitas vezes retidos por períodos excessivos.2 Entre os abortos com mais de 12 semanas de desenvolvimento, as anomalias cromossômicas são raras.

B. Tratamento. Todos os abortos devem ser submetidos a um exame patológico. Casais que tiveram repetidas perdas de feto ao início do período de desenvolvimento têm maiores chances de ser portadores de distúrbios cromossômicos, de modo que estudos cromossômicos utilizando técnicas de separação em faixas são recomendados para ambos os parceiros. A incidência de anomalias cromossômicas nas mulheres com abortamentos habituais (incluindo a perda de fetos em todos os períodos do desenvolvimento) é estimada como sendo de 6,2%.5 É indicado um aconselhamento genético quando anormalidades são encontradas.

1. As pacientes com abortamentos repetidos com mais de 12 semanas de gestação devem ser investigadas quanto às causas maternas conhecidas. As pacientes com Incompetência istmocervical apresentam história de perdas repetidas em meados do primeiro trimestre, com dilatação cervical indolor. Contrações que expelem o feto ocorrem quando a dilatação está avançada. As pacientes podem queixar-se de sintomas de pressão na região abdominal inferior ou freqüências e urgências urinárias antes do abortamento.18 Uma história pregressa de operações cervicais pode ser obtida, como de dilatação e curetagem, e em muitos casos a incompetência cervical decorre supostamente de traumas decorridos desses procedimentos. A exposição materna ao dietilestilbestrol está ocasionalmente associada à incompetência cervical. O tratamento é por cerclagem* a 14-16 semanas, mas a operação é contraindicada quando há sangramento uterino, cólicas ou dilatação cervical de mais de 4 em.

2. Anomalias anatômicas do útero são ocasionalmente responsáveis por abortamentos tardios repetidos. O útero duplo, o útero separado, a síndrome de Ashermam, pólipos endometriais e leiomiomas que invadem a cavidade endometrial já foram todos apontados como causas. Podem ser necessárias a histerossalpingografia ou a histeroscopia para o diagnóstico. O tratamento é cirúrgico, por um procedimento de reunificação para as anomalias uterinas congênitas ou por polipectomia ou miomectomia, quando apropriado. Caso ocorra uma gravidez em seguida, o parto por cesariana está indicado quando o procedimento tiver ocasionado uma cicatriz endometrial.

3. Os anticorpos anticardiolipina/anticoagulante lúpicos são raros, mas quando presentes estão associados a altas taxas de perda fetal, secundariamente a tromboses e infartos difusos da placenta.9 Experiências preliminares sugerem que a aspirina em doses baixas (75 mg/ dia) e a prednisona (20-60 mg/ dia) melhoram muito a evolução final.

4. Outras causas de abortamento habitual não foram tão bem documentadas.

a. Hipotireoidismo e hipertireoidismo são ocasionalmente encontrados, sendo indicados os estudos apropriados para afastar essas condições, se a investigação anterior tiver sido negativa.

b. Culturas endometriais para Toxoplasma gondii e Ureaplasma urealyticum, com tratamento antimicrobiano específico, foram aconselhadas por alguns autores,16 mas permanecem não comprovadas.

c. A insuficiência da fase lútea foi descrita como causa de abortamentos habituais, embora haja uma considerável controvérsia quanto a essa teoria e também quanto ao diagnóstico e ao tratamento dessa condição. Atualmente o método diagnóstico recomendado é a biópsia endometrial no momento apropriado (2-3 dias antes da menstruação). Um diagnóstico positivo requer a demonstração durante dois ciclos de acompanhamento histológico que estejam retardados em mais de dois dias em relação ao período do ciclo, conforme estabelecido pelo início da menstruação subseqüente. O tratamento é feito com citrato de clomifeno, 50 mg/ dia VO por 5 dias, começando no dia 5 do ciclo. Como alternativa foram recomendados supositórios vaginais de progesterona, 25 mg, 2 vezes ao dia, durante a fase lútea e continuados até 8 semanas de gestação (10 semanas de menstruação).

d. Antígenos HLA materno-fetais comuns (complexo de histocompatibilidade maior) foram associados ao abortamento habitual em alguns estudos, mas outros investigadores não encontraram qualquer relação. Até o momento, as tentativas de imunoterapia permanecem experimentais.

C. Chances de gravidez subseqüentes com êxito. Após um abortamento espontâneo a paciente freqüentemente indaga sobre sua chance de levar uma gravidez subseqüente efetivamente a termo. Pode-se dizer que após um abortamento a chance de uma perda fetal na gravidez seguinte não aumenta. Após dois abortamentos consecutivos, o risco de um terceiro aumenta pouco. Após três perdas a chance de um quarto abortamento é de aproximadamente 25-50%. Após duas ou três perdas consecutivas, a paciente deve ser avaliada. Caso a história não seja útil e o exame físico não sugira qualquer dos distúrbios anteriormente discutidos, a investigação deve provavelmente começar por histerossalpingografia e estudos cromossômicos. Caso a investigação completa não revele a causa da perda letal recorrente, deve ser dito ao casal que as chances de uma gravidez subseqüente efetiva são de aproximadamente 80%.17

Notas

*
A eficácia da cerclagem no prolongamento da gravidez está sendo seriamente colocada em virtude de dois ensaios clínicos randomizados, os quais não revelaram prolongamento da gravidez ou melhor sobrevivência fetal. à cerclagem cervical.7,14 evidências praticamente irrefutáveis provavelmente terão um impacto sobre a freqüência cerclagem é empregada.

Referências

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Leituras Selecionadas

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