Capítulo 21 - Ceratoses

I. Definição e Fisiopatologia

A. As ceratoses seborréicas representam hiperplasias epidérmicas benignas, não invasivas, que se localizam com maior freqüência na face, ombros, tórax e dorso. Representam o tumor cutâneo mais comum nos indivíduos de meia-idade e idosos. São denominadas seborréicas devido a sua aparência oleosa e localização em áreas ricas em glândulas sebáceas. Não lia, entretanto, qualquer relação conhecida com a função da glândula sebácea, seborréia ou dermatite seborréica. A causa é desconhecida. Nas lesões maduras lia diminuição da síntese do DNA e aumento da síntese de RNA e proteínas. Constituem um problema primariamente estético, podendo por vezes trazer alguma ansiedade devido à sua cor escura, que levanta a suspeita de melanoma.

B. As ceratoses actínicas (solares ou senis) são lesões pré-malignas causadas pelos efeitos cumulativos da radiação solar na pele e se localizam exclusivamente em áreas expostas: face, pavilhões auriculares, couro cabeludo calvo, face extensora dos antebraços e dorso das mãos. Podem se instalar nos indivíduos de pele clara em torno dos 20 a 30 anos, mas são mais freqüentes acima dos 50 anos. Em cultura, linfócitos e fibroblastos cutâneos do, alguns pacientes com ceratose actínica apresentam deficiência na síntese de reparo do DNA após irradiação com ultravioleta. Os índices de marcação diográfica, que apresentam média de 5,4% na pele da nádega não-exposta ao sol, aumentam para 11,2% na pele perilesional e 17,4% nas actínicas. Esses achados sugerem que as ceratoses actínicas se desenvolvem em epiderme anormal, e que pode haver uma progressão gradual da pele denificada pelo sol à ceratose clinicamente visível. e desta ao câncer cutâneo. A imunossupressão induzida pela ultravioleta pode contribui r para a formação do tumor. Não tratadas, o risco de uma ou mais lesões se transformarem em epitelioma espinocelular é considerado "baixo" ou de até 25%. O índice anual de malignização é provavelmente inferior a 0,25% para cada ceratose actínica (Marks, 1987). A progressão para lesões agressivas acompanhadas de metástases raramente ocorre.

II. Sintomatologia

A. As ceratoses seborréicas, especialmente as localizadas em áreas intertriginosas, podem apresentar prurido intenso.

B. As ceratoses actínicas são geralmente assintomáticas.

III. Descrição das Lesões

Ver Pranchas Coloridas( pr1, pr2, pr3, pr4, pr5, pr6, pr7, pr8, pr9, pr10, pr11, pr12, pr13, pr14, pr15, pr16, pr17, pr18, pr19, pr20, pr21, pr22, pr23, pr24, pr25 )

A. As ceratoses seborréicas se iniciam como pequenas pápulas cerosas, múltiplas, da cor da pele, amarelas ou acastanhadas, e lentamente se transformam em lesões verrucosas, de cor marrom-escura ou negra, oleosas, de bordas 120 bem definidas. As escamas ásperas podem se desprender ou ser removidas, mas sempre reaparecem. Uma variante da ceratose soborréica denominada dermatose papulosa negra ocorre primariamente na face de indivíduos negros e se apresenta como múltiplas e pequenas pápulas escuras e pediculadas.

B. As ceratoses actínicas se iniciam como pápulas descamativas, da cor da pele ou rosadas, planas ou ligeiramente elevadas e de bordas bem definidas. São ásperas ao tato e geralmente surgem em pele castigada pelo sol (seca, sulcada, atrófica e telangiectásica). Se a ceratose seborréica pode ser removida através de raspagem com a unha ou abaixador de língua, o mesmo não ocorre com as lesões actínicas. O corno cutâneo, protuberância hiperceratósica, sólida e cônica, pode se desenvolver a partir de ceratose actínica os (os cornos cutâneos também podem ser instalar em nevos epidérmicos verrucosos, verrugas, ceratoses seborréicas e carcinomas espinocelulares).

IV. Avaliação

As dúvidas diagnosticas em relação às ceratoses podem ser dirimidas através do exame anatomopatológico de material obtido por curetagem, biópsia com punch ou por retalho em fatia (shave biopsy). A base de todos os cornos cutâneos deve ser submetida a exame histopatológico. Muitas vezes o material obtido por curetagem, ou biópsia por retalho em fatia, não é suficiente para o diagnóstico histológico definitivo.

O aparecimento de múltiplas ceratoses seborréicas pode ser devido ao tratamento com estrógenos, dermatose inflamatória pré-existente ou neoplasia interna. Esta última associação (sinal de Leser-Trélat) deve ser considerada quando surgem ceratoses seborréicas múltiplas e pruriginosas em pele anteriormente normal.

V. Tratamento

A. As ceratoses seborréicas, como lesões benignas, devem ser tratadas da maneira mais simples, rápida e com os melhores resultados estéticos possíveis. Pode ocorrer pequena hipopigmentação residual após o tratamento.

1 . A aplicação de nitrogênio líquido (15 a 20 segundos: remove a tesão sem formação subseqüente de cicatriz e é geralmente o método mais simples. Permite o tratamento de múltiplas lesões sem anestesia

2. A curetagem simples, com ou sem anestesia, proporciona excelentes resultados cosméticos. As lesões levemente congeladas com cloreto de etila1, CO2 ou nitrogênio líquido podem ser removidas mais facilmente. A hemostasia pode ser feita por compressão, solução de Monsel (subsulfato férrico) cloreto férrico, cloreto de alumínio, esponja hemostática, celulose oxidada2 ou ácidos fracos (tricloroacético a 30%). A eletrodissecação superficial também produz bons resultados, mas aumenta a possibilidade e se provocar pequena cicatriz. Pode-se usar pequeno curativo não oclusivo ou deixar as lesões descobertas.

3. Excisão e sutura ou radioterapia não são recomendadas.

4. As lesões de dermatose papulosa negra podem ser tratadas por excisão com tesoura. eletrocirurgia superficial, criocirurgia ou curetagem. É importante que o tratamento não seja excessivamente agressivo para que se evite a hipopigmentação pós-terapêutica.

B. Ceratoses actínicas

1. Medidas profiláticas. Os pacientes devem ser inicialmente esclarecidos de que essas lesões são resultantes dos danos provocados à pele pelo sol e instruídos para que evitem futuras lesões causadas pela radiação solar (ver cap.38).

2. Lesões únicas ou isoladas podem ser tratadas por um dos seguintes métodos:

a. Crioterapia com nitrogênio líquido (10 a 20 segundos) ou aplicação de neve carbônica.

b. Curetagem e eletrodissecação sob anestesia local. Esse método é simples, rápido, cicatriza rapidamente e fornece material para exame histológico. A hemostasia pode ser obtida com ácidos fracos (tricloro acético de 30 a 50%) ou solução de Monsel (subsulfato férrico).

c. Excisão por retalho em fatia (shave,excision) seguida de eletro ou quimiocirurgia (ácidos).

d. A exérese com sutura constitui, quase sempre, método desnecessariamente agressivo.

3. Lesões múltiplas e/ou extensas são mais eficazmente tratadas com aplicação tópica de 5-fluorouracil (5-FU), que permite a terapia de grandes áreas com relativa facilidade e também elimina ceratoses subclínicas. Sua principal desvantagem é a intensa resposta inflamatória que acompanha a terapêutica. Um pequeno número de pacientes desenvolve dermatite de contato alérgica ao 5-FU. A medicação deve ser usada da seguinte forma:

a. Método seqüencial

(1) O 5-FU é encontrado em soluções a 1, 2 e 5% em propilenoglicol e cremes a 1 e 5% (ver cap.38)3. A solução a 1% também pode ser obtida através da diluição de uma ampola de 10 ml de 5-FU em 40 ml de propilenoglicol. Em concentrações equivalentes, as soluções são mais eficientes do que os cremes. Maiores concentrações induzem a uma resposta inflamatória mais acentuada seguida, porém, de involução mais completa e menor índice de recidivas. Não devem ser utilizadas nas áreas da cabeça e pescoço. Na face, as soluções a 1 ou 2%, ou creme a 1%, são geralmente suficientes.

(2) A medicação deve ser aplicada duas vezes por dia com aplicador não metálico, mãos protegidas com luvas, ou com os próprios dedos (nesse caso as mãos devem ser lavadas após o contato com o produto). Não deve ser usada nos olhos, bolsa escrotal e mucosas nasal e oral.

(3) A seqüência da resposta é eritema, vesiculação, erosão, ulceração superficial, necrose e reepitelização. A terapia deve ser mantida até as fases de ulceração e necrose, o que geralmente ocorre dentro de duas a quatro semanas. Os pacientes podem se queixar de dor e queimação intensas.

(4) A terapia pode ser interrompida quando ocorre ulceração utilizando-se, então, um creme de corticosteróide para apressar a involução da inflamação.

(5) A cicatrização completa ocorre em torno de um a dois meses. Os resultados estéticos são geralmente excelentes ocorrendo, por vezes, hiperpigmentação pós-inflamatória.

(6) Os pacientes devem evitar a exposição ao sol durante o tratamento para não aumentar a intensidade da reação.

b. Método combinado (para a face)

(1) Aplicar solução de 5-FU a 1% e, após 15 minutos, creme de corticosteróide potente. Repetir o tratamento todas as noites durante três semanas.

(2) Esse método parece ser igualmente eficaz e pode diminuir ou eliminar a intensa inflamação associada ao método seqüencial.

c. A eficácia da medicação pode ser aumentada aplicando-se simultaneamente 5-FU a 5% e solução de ácido retinóico a 0,05%, duas vezes ao dia, até a exacerbação das lesões. A partir de então manter apenas o 5-FU durante duas a três semanas. A tretinoína aumenta a penetração percutânea e pode também atuar diretamente na ceratose. Esse esquema é especialmente útil para áreas resistentes à terapia como antebraços ou tronco.

d. O tratamento com 5-FU deve ser repetido anualmente nos pacientes com pele extremamente castigada pelo sol.

4. A dermoabrasão também pode ser utilizada nas ceratoses actínicas faciais disseminadas.

5. O etretinato, um retinóide sintético, eliminou total ou parcialmente as múltiplas ceratoses actínicas de 84% dos pacientes que fizeram uso diário de 75 mg VO durante dois meses. Riscos, benefícios e acompanhamento a longo prazo ainda não foram estabelecidos nessa modalidade terapêutica.

Notas

1
Produto não disponível no Brasil. (N. do T.)
2 Utilizada sob a forma de gaze absorvível embebida em ácido celulósico -ido à sua afinidade com a hemoglobina, produz um coágulo artificial. (N. do T.)
3 O 5-fu para uso tópico só é disponível no Brasil em cremes a 5 %. (N. do T.)

Referências

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