Capítulo 17 - Hiperpigmentação e Hipopigmentação

I. Definição e Fisiopatologia

Os pacientes com alterações pigmentares na pele procuram o médico principalmente por razões estéticas. Queixam-se de ter muita ou pouca pigmentação ou não estão felizes com sua distribuição. Embora as alterações pigmentares sejam geralmente assintomáticas e sem conseqüência. médicas, podem ser um sinal de doença sistêmica.

A. Hiperpigmentação

1. Melasma (cloasma).
Também denominado "máscara da gravidez", e encontrado mais freqüentemente em mulheres em uso de drogas anovulatórias ou grávidas. Entretanto, pode ser observado também em homens e mulheres sem qualquer distúrbio endocrinológico. Sua causa continua desconhecida, mas a exposição ao sol é necessária para seu desenvolvimento. É mais freqüente em caucasianos escuros (por exemplo, porto-riquenhos e pessoas de ascendência mediterrânea).

2. Sardas (efélides). Como o cloasma, apresenta-se em pele exposta ao sol. Nenhum dos dois quadros manifesta-se em membranas mucosas. O aparecimento de efélides é determinado geneticamente. Surge, na maioria das vezes, até a idade de cinco a sete anos, sendo mais comum em ruivos, louros e outros indivíduos de pele clara. Paradoxalmente, há menos melanócitos em uma efélide do que na pele normal circunjacente, mas aqueles que estão presentes são maiores e têm mais capacidade de formar melanina do que normalmente. As efélides, como o cloasma, escurecem consideravelmente no verão, podendo desaparecer quase por completo no inverno.

3. O lentigo é muito freqüentemente confundido com a sarda. São manchas pigmentadas, que podem surgir em qualquer idade, em geral mais escuras do que as sardas, e não são induzidas por radiação ultravioleta. Um numero aumentado de melanócitos está presente na camada basal e as cristas epidérmicas estão alongadas e em clava.

a. O lentigo solar (popular e erroneamente denominado "manchas do fígado") surge em áreas expostas de indivíduos de cor clara, geralmente associado a outras alterações actínicas tais como rugas, ressecamento e ceratoses actínicas.

b. A pigmentação lentiginosa também é encontrada após fototerapia (PUVA) prolongada. Tais lesões, ao contrário dos lentigos solares, apresentam atipias nos melanócitos.

c. Os lentigos múltiplos, especialmente quando localizados nas palmas, plantas e membranas mucosas, são freqüentemente indicativos de importantes anomalias internas. Exemplos dessas associações incluem a síndrome de Peutz-Jeghers, (lentigos, polipose intestinal, tumores de ovário), a síndrome leopard (lentigos e malformações ocular, genital, óssea e cardiopulmonar) e a síndrome LAMB (lentigos, mixomas cardíacos e múltiplos nevos azuis).

4. A hiperpigmentação pós-inflamatória é comum em pessoas mais escuras e é mais relacionada com a natureza da agressão do que com o grau da inflamação prévia; é mais intensa após algumas condições tais como queimaduras térmicas, e mais leve após outras. Há um aumento de melanina na epiderme, mas também pode haver grãos de melanina em macrófagos na derme. A hiperpigmentação pós-inflamatória pode persistir por meses a anos.

B. Hipopigmentação

1. Vitiligo.
É uma doença adquirida, na qual a pigmentação malânica está completamente ausente em algumas áreas da pele. As células pigmentares (melanócitos) não podem ser detectadas em áreas despigmentadas, mesmo à microscopia eletrônica. Este fato contrasta com o aIbinismo, no qual os melanócitos estão presentes, mas há pouca ou nenhuma pigmentação devido à síntese melânica nula ou deficiente. A causa do vitiligo é desconhecida, mas estímulos neurogênicos anormais, mecanismos enzimáticos de autodestruição e mecanismos auto-imunes são postulados como fatores patogenéticos. Parece ser condicionado geneticamente em alguns pedigrees e é encontrado com freqüência aumentada em pacientes com doença tireoidiana, doença de Addison e anemia perniciosa. Em pacientes com vitiligo também há incidência aumentada de nevo halo, diabetes mellitus, alopecia areata e anomalias oculares. As lesões raramente repigmentam-se totalmente de forma espontânea.

2. A hipopigmentação pós-inflamatória ou pós-traumática pode ser intensa o suficiente para se assemelhar ao vitiligo, mas freqüentemente aparece como área de pele pouco mais clara, levemente descamativa (pitiríase alba). É freqüentemente encontrada após doenças cutâneas tais como psoríase e dermatite atópica e, nesses casos, pode estar relacionada com a incapacidade das células epidérmicas alteradas de aceitarem os grânulos de melanina, e não com a produção diminuída de pigmento nos melanócitos. A pitiríase alba é encontrada mais freqüentemente em áreas expostas (a face, por exemplo) de crianças com antecedentes atópicos. A hipopigmentação pós-inflamatória repigmenta-se lentamente mas, em raros casos, pode ser permanente, sobretudo se houve formação de cicatriz.

II. Sintomatologia

Não há sintomas associados ao cloasma, efélides, lentigo ou alteração pós-inflamatória. As áreas despigmentadas do vitiligo queimam-se facilmente quando expostas ao sol.

III. Descrição das Lesões

A. Cloasma.
Aparece como máculas grandes, pigmentadas, padrão reticulado, com bordas irregulares nas bochechas, lábio superior e região frontal.

B. As efélides são máculas pequenas (geralmente 2 a 5 mm), leve ou intensamente pigmentadas, distribuídas irregularmente na face, ombros, dorso e outras áreas expostas ao sol. Geralmente há delimitação nítida entre a pele com efélides e a não exposta ao sol.

C. Os lentigos, de tamanho igual ou maior que as efélides, podem ser encontrados em qualquer local da superfície cutânea. Os lentigos actínicos ("senis") são máculas pigmentadas de cor marrom, variando do claro ao escuro, encontradas no dorso das mãos e face. Variam em cor e tamanho (desde milímetros a centímetros em diâmetro) e podem ter limites pouco precisos.

D. As lesões de vitiligo são completamente despigmentadas -totalmente brancas - , exceto nos raros casos de vitiligo tricrômico, em que há áreas despigmentadas e hipopigmentadas. Geralmente têm. bordas bem delimitadas e são encontradas simetricamente sobre as proeminências ósseas, como os pulsos, e em torno dos orifícios corporais (lábios, olhos e região anogenital). Traumatismos na pele desses pacientes podem causar perda temporária ou permanente de pigmento naquela área. Cicatrizes, arranhões e contusões podem assim se curar sem qualquer pigmento. Os pêlos em pele com vitiligo podem ser brancos ou não.

E. Alterações pós-inflamatórias da pigmentação. Variam em tamanho e estão presentes somente nos locais de inflamação e traumatismos prévios. O grau de hiper ou hipopigmentação pode ser leve ou acentuado.

IV. Avaliação

É útil examinar as lesões pigmentares à luz de Wood (ver também cap36). Quando o pigmento se encontra na epiderme é maior o contraste entre a pele normal e a hiperpigmentada. Quando o pigmento é dérmico, não é maior o contraste se comparado à luz visível ambiente.

Os pacientes com lentigos generalizados e aqueles com vitiligo merecem anamnese exame físico detalhados à procura de achados sistêmicos relacionados. Deve-se investigar periodicamente os pacientes com vitiligo. sobretudo os mais idosos, para que seja detectada doença tireoidiana, principalmente hipotireoidismo. As dosagens de T4 e TSH constituem método propedêutico adequado. Substâncias fenólicas germicidas presentes em muitos produtos industriais e de uso doméstico podem causar despigmentação indistinguível daquela do vitiligo.

V. Tratamento

A. Tratamento da hiperpigmentação

1.
Os lentigos podem ser removidos ou ter a intensidade de sua pigmentação diminuída por congelamento criocirúrgico leve (10-15 s) com nitrogênio líquido. Os melanócitos são mais sensíveis ao frio do que os ceratinócitos e podem ser lesados seletivamente com essa técnica.

2. A intensidade da pigmentação do cloasma, das efélides. do lentigo senil e o componente epidérmico da pigmentação pós-inflamatória podem ser diminuídos pela aplicação conscienciosa de creme ou loção de hidroquinona a 2 a 5%, duas a três vezes ao dia, por semanas a meses (ver cap38). Acredita-se que a hidroquinona atua inibindo um ou mais passos na via tirosina-tirosinase da síntese da melanina. Ela também interfere na formação, melanização e degradação de melanossomos e, eventualmente, causa necrose dos melanócitos. As áreas hiperpigmentadas descoram mais rápida e completamente do que a pele normal circunjacente; 80% dos pacientes com cloasma observam alguma melhora em oito semanas.

a. Como a capacidade de o sol escurecer essas lesões é maior do que a de a hidroquinona clarear, é imperativo que o paciente evite o sol. Embora os filtros solares sejam úteis, mesmo a luz visível pode causar algum escurecimento do pigmento e, portanto, para ser totalmente eficaz, a fotoproteção deve ser opaca. Uma outra alternativa é o uso de filtro solar de amplo espectro com fator de proteção ao sol (FPS) igual ou superior a 15, coberto pela maquilagem de escolha da paciente.

O monobenzil éter de hidroquinona geralmente causa despigmentação irreversível e deve ser utilizado apenas para despigmentar áreas de pele normal de pacientes com vitiligo extenso. Não deve ser utilizado em qualquer outra circunstância.

b. Um método mais eficaz de diminuir a pigmentação da pele consiste no uso concomitante de tretinoína a 0,05 a 0,1% e hidroquinona a 2,0%. A aplicação nas áreas hiperpigmentadas duas vezes ao dia deve induzir à diminuição acentuada da pigmentação em seis semanas. Também pode-se usar hidroquinona a 5%, tretinoína a 0, 1 % e dexametasona a 0,1% em um só creme ou aplicados seqüencialmente durante o dia. Eritema e descamação geralmente precedem a hipopigmentação. Um filtro solar de amplo espectro, de FPS igual ou superior a 15, deve ser usado todo o tempo, e as mulheres devem cobri-lo com a maquilagem de sua escolha.

B. Tratamento do vitiligo. Há cinco métodos que podem ser úteis:

1. Descorar a pele circunjacente para borrar as margens da lesão, tornando-a menos evidente, ou remover toda a pigmentação remanescente nos casos extensos.

Pode ser tentado o uso de compostos de hidroquinona para borrar as margens da lesão. A remoção permanente de pigmento exige o uso de creme e monobenzil éter de hidroquinona.

2. Evitar totalmente a exposição ao sol ou usar filtros solares de amplo espectro, o que ocasiona diminuição da pigmentação normal no paciente de pele clara, e torna o vitiligo menos conspícuo. Os pacientes com vitiligo devem usar filtros solares de FPS igual ou superior a 15, eficazes contra UVB (ver cap38). sempre que estiverem fora de casa, para previnir queimaduras solares em áreas despigmentadas.

3. Tentar repigmentar a pele com o uso tópico ou sistêmico de compostos psoralênicos.

Como regra geral, se a lesão de vitiligo for menor do que 6 cm2, podem ser utilizados os psoralenos tópicos; se uma grande área da superfície corporal está acometida, estão indicados os psoralenos sistêmicos e a luz solar; se a área acometida é extremamente extensa deve-se considerar a possibilidade de despigmentação com o monobenzil éter de hidroquinona.

Os compostos psoralênicos são moléculas tricíclicas, semelhantes às furocumarinas, encontradas naturalmente em uma variedade de plantas em todo o mundo e também produzidas sinteticamente. Aumentam radicalmente a resposta eritematosa da pele à radiação ultravioleta onda longa UVA após aplicação tópica ou uso sistêmico. Por essa razão o tratamento deve ser iniciado gradualmente. Parece não haver toxicidade associada à administração de trimetilpsoraleno por tempo prolongado. O tratamento sistêmico é iniciado com 0,6 mg/kg (40 mg para um paciente de 70 kg) de trioxsaleno, tomado com alimento duas horas antes da exposição ao sol do meio-dia, de cinco minutos por área (aproximadamente 3 joules/cm2 de UVA). O melhor período para exposição ao sol é entre 10 e 14 horas e, preferivelmente, entre 11 e 13 horas. Aumenta-se a exposição cinco minutos cada dia até que haja eritema, que se inicia 12 a 18 horas após a exposição e é máximo em 48 horas após cada exposição. Se após 20 a 30 tratamentos ou após atingir 90 minutos de exposição (45 minutos de cada lado), ainda não se iniciou a repigmentação, aumentar a dose de trioxsaleno para 0,9 mg/kg. Se ainda assim não se observarem os resultados desejados após 20 a 30 tratamentos, mudar para 0,3 mg/kg de 8-metoxipsoraleno e fontes artificiais de UVA cuidadosamente monitorizadas. Se os métodos anteriores fracassarem, pode ser tentado o uso combinado de 0,6 mg/kg de trioxsaleno e 0,3 mg/kg de metoxsaleno. O início da pigmentação é variável, mas geralmente exige 30 a 50 tratamentos. Um método alternativo para crianças ou para pessoas que gostam de ficar fora de casa utiliza exposições mais prolongadas, mas especifica que o primeiro tratamento seja mais ao fim da tarde, por exemplo, às 16:30 horas, o segundo, às 16:00 horas, o terceiro, às 15:30 e assim por diante. O perigo de queimadura grave é maior com o metoxsaleno. O tratamento deve ser feito duas a três vezes por semana, nunca em dois dias consecutivos. Os pacientes devem ser aconselhados a usar óculos de sol de lentes plásticas, que sabidamente absorvem UVA, antes e após a exposição nos dias de tratamento (a UVA passa através do vidro). Nos outros dias é permitida a exposição ao sol que os pacientes em uso de trioxsaleno tolerarem, mas não para aqueles que estejam sendo tratados com o metoxsaleno. O tempo nublado não interfere no tratamento, bem como a temperatura ambiente. Após o tratamento, toda a pele exposta deve receber filtro solar que contenha benzofenona, eficaz contra UVA, o que conferirá proteção parcial. Aqueles que se queimam facilmente podem se beneficiar do uso de filtro solar contra UV13 mesmo durante o tratamento. A exposição prolongada ao sol além do período de tratamento deve ser evitada por um período de oito horas após a ingestão do medicamento. É aceitável que haja uma coloração rósea mínima e indolor das lesões de vitiligo, mas se há eritema em progressão, o tratamento deve ser interrompido até que permaneça apenas uma cor rósea clara.

O pigmento reaparece inicialmente como pontos em torno dos folículos pilosos e, a seguir, aumenta lentamente, confluindo. Para que haja sucesso, o tratamento deve ser mantido por nove a 18 meses e, freqüentemente, por vários verões. Estima-se que sejam necessárias entre 150 a 300 sessões para trazer melhora significativa. A idade do paciente e a duração do vitiligo não interferem com a resposta,. As lesões da face e pescoço repigmentam mais facilmente do que aquelas sobre proeminências ósseas tais como o dorso das mãos, os cotovelos e joelhos. Se o tratamento é interrompido antes que uma área seja completamente repigmentada, é provável que ela se torne novamente despigmentada. O tratamento com psolarenos também aumenta a tolerância das lesões de vitiligo à luz solar, talvez por espessamento da camada córnea.

A solução tópica de metoxsaleno a 1 %1 deve ser utilizada do seguinte modo:

a. Diluir para solução a 0, 1 % com álcool absoluto.

b. No início, o tratamento deve ser feito a cada cinco dias e pode-se diminuir gradualmente o intervalo para três dias.

c. O metoxsaleno deve ser aplicado com algodão e, após secar por um a dois minutos, reaplicado. As bordas da lesão devem ser protegidas com vaselina e filtro solar para impedir que ocorra hiperpigmentação.

d. Após um período de duas horas a área deve ser exposta por quatro minutos à fonte de luz negra a 4 em, ou a um minuto de luz solar. Pode ser utilizada uma luz de Wood.

e. Após o tratamento a área deve ser lavada com água e sabonete e. se as roupas não cobrem as lesões, o paciente deve aplicar filtro solar opaco ou com benzofenona (ver cap38 ). Os produtos com benzofenona têm absorção ampla e protegerão contra radiações na faixa de 250 a 360 rim, constituindo, entretanto, proteção apenas parcial. A área tratada só poderá ser exposta à luz solar após, no mínimo, 12 horas.

f . Se não há eritema (início em 24 horas, com eritema máximo em 48 horas), aumentar a exposição à luz negra gradualmente, com intervalo de dois minutos, ou exposição ao sol por 30 segundos até que haja resposta adequada. A exposição à luz solar nunca deve ultrapassar 10 minutos. Agir cautelosamente, pois mesmo um pequeno excesso na exposição poderá resultar na formação de bolhas.

4. Para esconder a lesão com corantes ou cosméticos, podem ser utilizados aqueles que contenham anilinas e diidroxiacetona, ou diidroxiacetona e os corantes FD e C. Estes últimos agentes não fornecem proteção contra queimaduras solares, e a fototerapia com psoralenos pode ser realizada através deles.

5. Os corticosteróides tópicos e intralesionais apresentam resultados variáveis no tratamento do vitiligo. Nos pacientes indisciplinados ou naqueles que não consigam seguir as orientações rigidamente, as lesões localizadas podem ser tratadas com corticosteróide tópico potente duas vezes ao dia. Devem ser lembradas as reações adversas dos produtos tópicos (atrofia e glaucoma quando usados nas proximidades dos olhos) e intralesionais (despigmentação relacionada ao tratamento). Os corticosteróides sistêmicos não são empregados no vitiligo.

C. O tratamento da hipopigmentação pós-inflamatória geralmente não é necessário, tampouco gratificante. Se a inflamação persiste, obviamente deve ser tratada. Caso contrário, a melhor opção é orientar e tranqüilizar o paciente utilizando, se necessário, cosméticos corretivos.

Notas

1
Não produzida no Brasil. (N. do T.)

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