Capítulo 01 - Acne

I. Definição e Fisiopatologia

Doença freqüente, autolimitada, multifatorial, que acomete os folículos sebáceos e geralmente se inicia na adolescência. As lesões podem surgir já na idade de oito a 10 anos nos rapazes e nas meninas até um ano antes da menarca. A prevalência aumenta regularmente durante toda adolescência, diminuindo, posteriormente, na idade adulta. Embora a acne se instale mais precocemente nas meninas, as formas intensas da moléstia acometem 10 vezes mais os rapazes (até 15% de acometimento).

Os principais fatores envolvidos na patogênese da acne são aumento da produção de sebo, ceratinização anormal do epitélio folicular e proliferação de Propionibacterium acnes e inflamação. A intensidade do quadro geralmente pode ser correlacionada ao volume de sebo secretado. Pacientes portadores de formas intensas de acne usualmente apresentam glândulas sebáceas ativas e volumosas, óstios foliculares proeminentes (poros dilatados) e pele oleosa (seborréia). Em relação a secreção sebácea, devemos salientar que existem diferenças e semelhanças entre pacientes de acne e controles sadios. Ainda não se demonstrou diferença qualitativa entre o sebo dos doentes de acne e pessoas normais.

Os andrógenos constituem o único estímulo para o desenvolvimento e secreção da glândula sebácea. Na puberdade os estímulos hormonais levam a um maior crescimento e desenvolvimento dos folículos sebáceos. As mulheres portadoras de formas graves de acne ou evidências de virilização geralmente apresentam níveis elevados de andrógenos circulantes. Trabalhos recentes demonstram, entretanto, que mesmo as pacientes com formas menos intensas de acne e sem evidências de virilização apresentam aumento na produção ovariana e/ou adrenal de andrógenos. Nas pacientes com níveis plasmáticos normais de andrógenos postula-se uma resposta exagerada da glândula sebácea aos andrógenos resultando em maior conversão da testosterona em diidrotestosterona (DHT) e outros metabólitos reduzidos em posição 5 alfa.

A glândula sebácea secreta o sebo em um folículo dilatado que contém um número extremamente aumentado de bactérias da flora cutânea normal. O sebo contém ácidos graxos livres e esterificados, bem como componentes lipídicos não saponificáveis. São os ácidos graxos livres, produzidos no folículo sebáceo pela ação de enzimas associadas ao difteróide anaeróbico P. acnes, que atuam como principais irritantes na acne inflamatória. Além disso, produz peptídeos de baixo peso molecular que atuam como fatores quimiotáxicos na atração de polimorfonucleares. Pacientes portadores de formas graves de acne apresentam imunidade celular contra P. acnes e, dentre outras evidências de mecanismos imunológicos, cita-se a presença da fração C3 do complemento nas paredes dos vasos sangüíneos da derme e na zona da membrana basal de regiões acometidas. A atração e lise dos leucócitos pelos componentes dos comedos, as alterações inflamatórias resultantes e eventos imunológicos específicos provavelmente contribuem em conjunto para a aparência final da lesão inflamatória da acne.

Outro fator presente na patogênese da acne é a exagerada descamação das células que revestem internamente os folículos sebáceos. O grande número de células ceratinizadas que se descamam tende a compactar-se em vez de fluir até a superfície juntamente com o sebo. Tais massas impactadas de ceratina e lípides preenchem a luz do folículo e formam um sólido tampão na abertura dilatada (comedo fechado ou "cravo branco").

Se essa massa ressalta do folículo, passa a ser denominada comedo aberto ("cravo preto"). Sua cor escura se deve à oxidação dos lípides, à melanina ou, como recentemente proposto, às bactérias e ceratinócitos densamente compactados. Certo é que tal tampão não é devido à presença de impurezas ou sujeiras. À medida que as enzimas hidrolíticas produzidas pelos polimorfonucleares provocam a ruptura das paredes dos folículos, a derme recebe uma carga de sebo e seus fatores quimiotáxicos, ceratina, bactérias e pêlos. Surge, assim, uma massa inflamatória (pápula, pústula, nódulo, cisto e/ou abscesso). A ativação das vias clássica e alternada do complemento pelo P. acnes exacerba a inflamação. A maioria das pápulas e pústulas resulta da ruptura de um microcomedo intrafolicular não visível. Pacientes com grande número de comedos geralmente apresentam poucas lesões inflamatórias, enquanto os portadores de acne cística intensa possuem poucos comedos. Na idade adulta as células que revestem internamente os folículos possivelmente se tornam menos susceptíveis às substâncias comedogênicas. O desaparecimento espontâneo da acne também pode estar relacionado a uma menor reatividade dérmica a substâncias irritantes.

Cerca de um terço das mulheres adultas são afetadas por uma erupção acneiforme discreta que pode surgir de novo ou juntamente com lesões de acne juvenil preexistentes. A erupção pode ser desencadeada pela exposição crônica a substâncias comedogênicas como o miristato de isopropila, manteiga de cacau, ácidos graxos presentes em certos cremes e umectantes, pelo estímulo androgênico de progestágenos presentes em alguns anovulatórios, pela interrupção recente do uso de pílulas anticoncepcionais ("acne pós-pílula"), ou ainda por causas desconhecidas. As cicatrizes causadas pela acne podem ser deprimidas ou hipertróficas. Sem tratamento, a maioria das lesões inflamatórias tende a desaparecer lentamente no início da terceira década da vida nos homens e um pouco mais tarde nas mulheres. A terapia adequada possibilita, em todos os casos, uma menor gravidade da doença, podendo até mesmo suprimi-la totalmente.

II. Sintomatologia

A. Os pacientes podem se queixar de lesões inconspícuas que, entretanto, lhes causam considerável desconforto social. Como em todas as condições médicas e psicológicas, a percepção do paciente sobre a gravidade de seu problema constitui uma importante orientação para o tratamento. As decisões do médico devem ser consideradas nesse contexto.

B. As lesões inflamatórias da acne podem ser pruriginosas e extremamente dolorosas à pressão.

C. Pústulas e cistos com freqüência se rompem espontaneamente, drenando material purulento e/ou sanguinolento, porém inodoro.

III. Descrição das Lesões

Ver pranchas coloridas (pr1, pr2, pr3, pr4, pr5, pr6, pr7, pr8, pr9, pr10, pr11, pr12, pr13, pr14, pr15, pr16, pr17, pr18, pr19, pr20, pr21, pr22, pr23, pr24, pr25)

A. Lesões não-inflamatórias. A lesão inicial é o comedo fechado, uma pápula branca ("cravo branco") de 1 a 2 mm, mais facilmente observada quando a pele é distendida. Com a saída do material do folículo forma-se uma pápula escura, de 2 a 5 mm, que se denomina comedo aberto ("cravo preto").

B. Lesões inflamatórias. São constituídas por pápulas eritematosas, pústulas, cistos e abscessos. Nos pacientes portadores de acne cística podemos encontrar comedos "duplos" ou multiporosos. Tais lesões são resultantes de inflamações anteriores nas quais proliferações epiteliais formam trajetos fistulosos entre unidades sebáceas adjacentes. As lesões se situam preferencialmente na face, podendo também atingir pescoço, tórax, ombros e dorso. Uma ou mais áreas anatômicas podem estar envolvidas em um paciente, mas o padrão de acometimento, uma vez presente, tende a permanecer constante.

C. A pele, o couro cabeludo e os cabelos são freqüentemente muito oleosos.

IV. Avaliação

Vários pontos relativos à etiologia ou terapia devem ser considerados com cada paciente:

A. Os fatores endócrinos são importantes no paciente?

1. Os períodos menstruais são regulares? Há hirsutismo? (Síndromes de Stein-Leventhal, de Cushing e outras endocrinopatias são freqüentemente acompanhadas por acne). Homens e mulheres com formas graves de acne cística, especialmente os que não respondem à terapêutica convencional, podem apresentar níveis plasmáticos elevados de testosterona e/ou sulfato de deidroepiandrosterona.

2. Há piora pré-menstrual? O orifício do dueto sebáceo é significativamente menor entre o décimo quinto e o vigésimo dia do ciclo menstrual, levando à obstrução do dueto e diminuição do fluxo do sebo. Muitas dessas mulheres apresentam melhora com uso de drogas anovulatórias.

3. A paciente faz uso de anovulatórios ou deixou de fazê-lo rios últimos meses? Quando iniciou o uso de anovulatórios? Qual a droga usada? Mesmo na vigência de anticoncepcionais, a acne pode piorar durante os primeiros dois ou três cicios. A acne "pós-pílula" pode se estender até um ano após a interrupção das mesmas. Embora as drogas anovulatórias possam se constituir em excelente terapia para acne há significativa diferença entre os efeitos causados nas glândulas sebáceas pelos diversos tipos de pílulas. Os anticoncepcionais orais que contêm os progestágenos androgênicos e antiestrogênicos norgestrel, noretindrona e acetato de noretindrona podem até mesmo provocar unia erupção acneiforme.

B. Qual o efeito das alterações climáticas? O paciente esteve recentemente em ambiente úmido e quente? A exposição ao sol é benéfica? A maioria dos pacientes relata uma diminuição da atividade da acne com a exposição ao sol. Entretanto, ambientes extremamente úmidos ou transpiração excessiva levam à hidratação da ceratina, intumescimento, diminuição no tamanho do orifício do folículo e obstrução total ou parcial do dueto. Assim, a exposição ao sol nem sempre é benéfica, exceto em clima seco. Um pequeno número de pacientes sujeitos a exposição excessiva ao sol pode desenvolver uma erupção acneiforme papulosa relacionada a uma ceratinização folicular anormal (acne de Mallorca, miliar ou actínica) e muitos protetores solares são comedogênicos.

C. O paciente tem contato com óleos, graxas ou alcatrão? Esses agentes comedogênicos podem dar início a lesões, bem como substâncias oleosas usadas para cuidados com os cabelos. A acne também pode ser exacerbada por creme e cosméticos oleosos ou gordurosos.

D. O paciente faz uso de roupas fechadas ou justas ou possui quaisquer hábitos que possam iniciar ou agravar a doença? Traumas mecânicos (pressão, fricção, atrito, compressão) ocasionados por roupas, acessórios esportivos ou hábitos de comportamento também podem provocar lesões. Assim, por exemplo, um indivíduo com hábito de apoiar o queixo com a mão pode desenvolver lesões unilaterais nesse local.

E. O paciente está em uso de alguma medicação que sabidamente causa acne? Dentre as mais importantes se encontram os corticosteróides, ACTH, andrógenos, iodetos, brometos e danazol. Outras possíveis fontes de estímulo incluem trimetadiona, isoniazida, lítio, halotano, vitamina B12, irradiação por cobalto e superalimentação. Os corticosteróides, quer na forma tópica ou sistêmica, não são diretamente comedogênicos. Sua ação parece se constituir em uma "sensibilização" do epitélio folicular aos efeitos comedogênicos do sebo. A acne por corticosteróides se inicia com pápulas eritematosas uniformes sucedidas por comedes fechados e, posteriormente, comedos abertos. Os casos crônicos de acne por corticosteróides apresentam os três tipos de lesão.

F. Como foi tratada anteriormente a acne do paciente? Foram utilizados antibióticos? Em caso afirmativo, quais foram as recomendações, doses, duração e efeito dessa terapia? A tetraciclina foi administrada inadvertidamente durante as refeições, quando deveria ser tomada com o estômago vazio? A dose foi adequada?

Uma complicação pouco comum conseqüente ao uso prolongado dos antibióticos de amplo espectro é o desenvolvimento de foliculite por gram-negativos. Os pacientes observam uma mudança abrupta no seu quadro de acne com aparecimento de pústulas ou grandes cistos inflamatórios cuja cultura geralmente revela espécies de Proteus, Pseudomonas ou Klebsiella. Como os cistos são geralmente estéreis em culturas bacteriológicas rotineiras, uma súbita mudança morfológica justifica a bacterioscopia (Gram) e cultura do material do cisto ou abscesso (ver Cap. 4).

G. Há influência do estresse e de fatores emocionais na atividade da acne Uma situação extremamente estressante pode ocasionar súbita piora da acne (mas a acne não é uma "doença nervosa").

H. O número e o tipo de lesões devem ser aproximadamente quantificados para futuras avaliações de respostas terapêuticas.

V. Tratamento

A. Acometimento discreto (comedos em número variável)

1. Bacteriostáticos melhoram a acne possivelmente pela diminuição da formação de subprodutos nocivos, mas não necessariamente pela redução do número de P. acnes. Devem ser aplicados duas vezes por dia de forma a provocar discreto eritema e ressecamento, porém sem desconforto. Os produtos com peróxido de benzoíla em base gel são as drogas de escolha nesses casos.

a. O peróxido de benzoíla (cap38) possui potente efeito antimicrobiano. Supõe-se que esse agente, após ser decomposto pela cisteína presente na pele, promove a liberação de radicais de oxigênio livre capazes de oxidar proteínas em sua vizinhança. Essas proteínas incluem as proteínas bacterianas dos folículos sebáceos havendo, por conseguinte, uma diminuição no número de P. acnes e, conseqüentemente, na quantidade de ácidos graxos livres. O peróxido de benzoíla a 5%, aplicado topicamente, reduz de 50 a 60% os ácidos graxos livres. Após 14 dias de aplicação diária, diminui as bactérias aeróbias em 84% e anaeróbias (especialmente P. acnes) em 98%. Há ainda unia redução no número e tamanho dos comedos e inibição da secreção do sebo. Observa-se sensibilização ao produto em cerca de 1 a 3% dos pacientes.

b. Os antibióticos tópicos (ver cap38) atuam nas lesões da acne por sua ação bacteriostática ou devido aos efeitos supressores na resposta inflamatória. As melhores respostas são obtidas nas lesões papulosas e pustulosas, e pode não haver alteração na atividade da acne comedônica ou cística. Há poucos estudos comparativos sobre a eficácia dessas drogas. Parece que a clindamicina e a eritromicina são de uso mais fácil e igualmente eficazes, seguidas pela tetraciclina. Organismos resistentes podem surgir após a terapêutica prolongada. Todos os preparados são aplicados duas vezes ao dia. A clindamicina ainda não foi detectada no sangue após uso tópico, mas sua presença na urina sugere a absorção de 4 a 5% da droga aplicada na pele. Já foram relatados dois casos de colite pseudomembranosa conseqüentes ao seu uso tópico. Pacientes portadores de doença intestinal inflamatória devem evitar o uso tópico de clindamicina, e o tratamento deve ser interrompido com o aparecimento de sintomas intestinais.

c. O cloreto de alumínio é um agente antiperspirante eficaz, também dotado de efeito antibacteriano. Pode ser útil nos casos de acne em que a sudorese é abundante ou parece agravar a dermatose, mas seus efeitos ainda não foram avaliados.

d. Embora a administração de antibióticos sistêmicos tenha reduzido a formação de comedos em experiências realizadas em animais, essas drogas não são comumente utilizadas na acne comedônica.

2. Esfoliantes. Esses agentes, como enxofre, resorcina e outros abrasivos, provocam irritação e conseqüente descamação e esfoliação. Nem todos os irritantes tópicos diminuem o número de comedos existentes ou impedem a formação dessas lesões. Agem como um trauma adicional a uma pele já inflamada e não removem comedos profundos. A tretinoína é o agente comedolítico mais eficaz, seguido pelo ácido salicílico e peróxido de benzoíla.

a. Limpadores abrasivos. Esses produtos, que devem ser aplicados duas vezes ao dia, são compostos por microgrânulos (polietileno, óxido de alumínio). Não encontram indicação na maioria dos casos, mas podem ser usados em pacientes que, aparentemente respondem a essas drogas de maneira empírica.

B. Acometimento moderado (número variável de comedos, pápulas e/ou pústulas)

1 . Peróxido de benzoíla e/ou

2. Tretinoína (ácido trans-retinóico; vitamina A ácida), o mais eficaz agente comedolítico, usado isoladamente ou em combinação com o peróxido de benzoíla, proporciona resultados benéficos aos que toleram seu uso. Tais resultados são limitados pelos efeitos irritantes que, entretanto, podem ser minimizados com a aplicação correta. A tretinoína, que não atua como vitamina em suas aplicações terapêuticas, aumenta o turnover das células epidérmicas e diminui a aderência existente entre as células da camada córnea. Inibe, assim, a formação de comedos e faz com que os existentes sejam expelidos. Altera a ceratinização folicular e diminui o número de camadas celulares do estrato córneo de 14 para cinco. Essa diminuição da espessura potencia a penetração de outros agentes tópicos.

a. Instruções para uso

(1) Os objetivos da terapia são a obtenção de eritema e descamação. O ressecamento excessivo deve ser evitado. O importante é a obtenção de um moderado eritema facial e não a observância de um curso pré-determinado da terapia.

(2) Pacientes com pele clara, facilmente irritável, devem iniciar o tratamento com produtos a 0,05%. Os demais podem utilizar a tretinoína a 0, 1 %.

(3) Todos os outros produtos tópicos para acne devem ser suspensos antes de se iniciar o tratamento com ácido retinóico. Usar sabonetes suaves não mais que duas vezes ao dia.

(4) Usar uma vez por dia, exceto em torno dos lábios e olhos. A aplicação deve ser feita aproximadamente uma hora antes de se deitar, e a pele deve estar totalmente seca - esperar pelo menos 15 minutos após lavar o rosto.

(5) Evitar exposições excessivas ao sol. Use fotoprotetores.

(6) O eritema e a descamação em geral se iniciam em uma semana, duram de três a quatro semanas, e a acne aparentemente piora nas primeiras duas a quatro semanas. Isto é explicado pelo afloramento de lesões profundas.

(7) A melhora ocorre em três meses. As lesões inflamatórias respondem mais rapidamente, mas os comedos requerem um período de tempo mais longo. A eficácia do tratamento não deve ser julgada antes de oito semanas, e a melhor avaliação se faz em torno de 12 semanas.

(8) Podem ser utilizados cosméticos de base aquosa.

(9) Os pacientes que apresentam reações intensas ao uso diário de creme a 0,05% ou gel a 0,01% podem tentar aplicações menos freqüentes - em noites alternadas ou ainda com maiores intervalos.

(10) A aplicação de tretinoína deve ser mantida após a melhora das lesões.

3. Tratamento combinado tretinoína-bacteriostático. Nessa modalidade terapêutica a tretinoína previne a formação de comedos e remove os existentes, enquanto o peróxido de benzoíla ou o antibiótico tópico erradica o P. acnes. A tretinoína também potencia a absorção de outros produtos. As reações irritantes limitam o uso dessa combinação, mas o uso concomitante dos dois agentes é menos irritante do que a tretinoína usada isoladamente.

a. Instruções para uso

(1) Aplicar a tretinoína à noite.

(2) Aplicar o peróxido de benzoíla ou o antibiótico tópico pela manhã.

(3) Após a melhora do quadro, diminuir a freqüência da terapia e a concentração dos medicamentos.

(4) Os produtos não devem ser aplicados simultaneamente. A mistura da tretinoína altamente insaturada com oxidantes reativos como o peróxido de benzoíla pode destruir ambos os produtos.

C. Acometimento intenso (pápulas inflamatórias, pústulas, cistos, abscessos e/ou cicatrizes). Terapêutica tópica, como discutido anteriormente, e antibióticos sistêmicos.

1 . Antibióticos. Alguns antibióticos sistêmicos inibem o crescimento da flora cutânea normal (especialmente o P. acnes). Em duas a seis semanas, à medida que diminuem a população bacteriana e os níveis -de ácidos graxos livres, as lesões inflamatórias involuem e o aparecimento de novas lesões é interrompido. Os efeitos benéficos dos antibióticos são múltiplos. Além de provocar a redução das bactérias e dos níveis de ácidos graxos livres, os antibióticos utilizados no tratamento da acne interferem diretamente nos mecanismos inflamatórios locais químicos e celulares. A tetraciclina, eritromicina e clindamicina inibem a quimiotaxia dos leucócitos e outras funções inflamatórias dos neutrófilos. Também podem neutralizar as lipases extracelulares responsáveis pela produção das substâncias inflamatórias. A antibioticoterapia não pode ser criteriosamente avaliada antes de seis a oito semanas de tratamento. Os antibióticos só apresentam níveis no sebo após sete dias de tratamento e, além disso, os lípides produzidos nas células basais dos folículos sebáceos demoram até 30 dias para atingir a superfície da pele. A composição do sebo é alterada, mas o índice de secreção permanece constante. Em geral há necessidade de se manter o tratamento durante meses ou anos. Estudos recentes sugerem que os antibióticos orais devem ser considerados mesmo no tratamento de formas discretas de acne (Stern, Pass e Komaroff, 1984).

a. A tetraciclina é a droga de escolha. É mais barata, possui menos efeitos colaterais e é mais bem tolerada em tratamentos prolongados. Vários estudos documentam claramente a ausência de efeitos indesejáveis após sua administração oral por longo período. É eficaz em doses baixas devido às altas concentrações obtidas nos folículos sebáceos, especialmente na vigência de inflamação.

A vaginite pela Candida é a única complicação comum, além de pequenas irritações no trato gastrointestinal. A hiperplasia do esmalte e a conseqüente descoloração dos dentes não ocorrem após os 12 anos, idade em que os dentes já estão essencialmente desenvolvidos. A droga não deve ser empregada em crianças e mulheres grávidas. Há interação com os íons metálicos AI3+, Mg2+ e Ca2+ existentes em produtos antiácidos e laticínios que, por esse motivo, não devem ser cridos junto com a tetraciclina.

A terapia deve ser iniciada com 250 mg quatro vezes por dia (ou 500 mg duas vezes por dia), tomados com estômago vazio (meia hora antes ou duas horas após as refeições) até melhora evidente as lesões. A dose pode, então, ser diminuída a um nível de manutenção (250-500 mg/dia), ou a droga retirada. Se as lesões inflamatórias não desaparecem após quatro a seis semanas, a dose pode ser aumentada para 1,5 g/dia durante duas semanas e, se necessário g/dia durante duas semanas. Ocasionalmente faz-se necessário utilizar de 2 a 3 g/dia, durante várias semanas, para se obter remissão as lesões em pacientes refratários a outros esquemas terapêuticos. Uma vez obtida a melhora, é quase sempre possível diminuir a dose.

b. A eritromicina, 1 g/dia, é a segunda droga de escolha. O esquema terapêutico utilizado é o mesmo da tetraciclina.

c. A minociclina é bastante útil em pacientes que não respondem outros antibióticos e, em termos globais, é o antibiótico mais eficaz no tratamento da acne Penetra ra pidamente no folículo sebáceo por ser altamente lipossolúvel. Parece não haver resistência cruzada com a tetraciclina. Náuseas, tonteiras e vômitos são freqüentes com doses iniciais altas. Estudo recente, ainda não confirmado, relata descoloação de dentes provocada pela minociclina. Do ponto de vista teórico, tal fato parece implausível. Iniciar com 50 mg/dia e aumentar gradativamente para 100 mg duas vezes por dia. Alguns pacientes podem ocasionalmente se manter controlados com 50 mg/dia.

d. A clindamicina, 300 a 450 mg/dia, é extremamente eficaz na acne Entretanto, o risco de colite pseudomembranosa limita o seu uso sistêmico aos casos mais graves e aos resistentes a todos os outros tipos de terapia.

e. Trimetoprim e sulfametoxazol também reduzem os níveis de ácidos graxos livres e inibem a acne inflamatória. O trimetoprim, por ser altamente lipofílico, penetra facilmente no folículo. Iniciar com um comprimido duas vezes ao dia. A dose pode ser aumentada até quatro comprimidos por dia.

f . As cefalosporinas podem ser empregadas nos pacientes resistentes a outros antibióticos.

g. A ampicilina pode ser empregada em alguns pacientes, especialmente nas grávidas, quando o uso de tetraciclina, eritromicina e minociclina deve ser evitado.

h. Estudos preliminares sugerem que antiinflamatórios não hormonais como a indometacina e o ibuprofeno podem ser benéficos quando associados aos antibióticos orais. Parecem infundadas as preocupações em relação às queixas gastrointestinais.

2. Supressão da glândula sebácea

a. Os estrógenos (empregados como anovulatórios) podem ser utilizados em casos graves ou refratários em mulheres jovens, mas só devem ser prescritos quando os esquemas terapêuticos mais convencionais falham. Se a paciente já faz uso de anovulatório, este deve melhorar a acne, em vez de promover sua exacerbação. Grande parte ou a totalidade do efeito do estrógeno se deve mais à inibição do andrógeno adrenal do que à supressão local na glândula. Pequenas doses de andrógeno superam os efeitos inibidores de estrógeno tanto em homens como em mulheres. Há uma correlação direta entre o nível de inibição da glândula sebácea e a melhora da acne. A glândula, contudo, responde de maneira variável à supressão pelo estrógeno. Em média ocorre uma diminuição de 25% na produção de sebo com a administração de 0, 1 mg de etinilestradiol. Essa droga e seu éter 3-metílico, mestranol (que possui dois terços da potência do etinilestradiol), são os estrógenos presentes nas pílulas anticoncepcionais. Na terapia combinada é importante utilizar um anovulatório que possua efeito estrogênico adequado, associado a progestágenos não-androgênicos como o noretinodrel e o diacetato de etinodiol.

(1) As pílulas mais eficazes são as que apresentam combinações de mestranol e noretinodrel, mestranol e diacetato de etinodiol ou etinilestradiol e diacetato de etinodiol. Observa-se melhora do quadro com três a quatro meses de tratamento. AnfertilÒ O e produtos que contenham norgestrel devem ser evitados. A terapia estrogênica raramente é necessária antes dos 16 anos. Após essa idade não há riscos de retardo de crescimento.

(2) A prednisona (5,0-7,5 mg administrados à tarde) pode ser empregada em mulheres, com acne intensa e rebelde à terapia convencional, que apresentam produção androgênica adrenal aumentada.

(3) O uso concomitante de estrógeno e prednisona pode atuar sinergisticamente na supressão da produção do sebo através da inibição dos andrógenos adrenais e ovarianos.

(4) A espironolactona, em doses diárias de 150-200 mg V.O., possui efeito antiandrogênico suficiente para reduzir a produção de sebo e melhorar a acne.

b. O uso da isotretinoína1 (ácido 13-Cis-retinóico) deve ser considerado nos pacientes portadores de formas intensas e recalcitrantes de acne cística. São inquestionáveis os efeitos benéficos desse retinóide sintético, embora seu mecanismo de ação permaneça obscuro. A atividade sebostática da isotretinoína reduz a produção de sebo a 10% dos índices pré-tratamento. Entretanto, como a produção de sebo retorna a níveis próximos aos de pré-tratamento quando a terapêutica é completada, e tal ocorre sem uma piora simultânea da acne supõe-se a existência de outros mecanismos como ação antiinflamatória ou correção da ceratinização. A dose inicial é de 0,5-1,0 mg/kg peso. Doses menores podem promover melhoras iniciais semelhantes, mas se associam a maior índice de recorrência quando a droga é retirada. A absorção é aumentada quando a isotretinoína é tomada às refeições, seja em dose única ou fracionada O tratamento deve durar de quatro cinco meses e, como a pele continua a apresentar melhora após interrupção da droga, deve-se aguardar dois meses antes de se iniciar uma segunda etapa. Os índices de melhora atingem até 90% com uma ou duas etapas de tratamento. Doses adequadas possibilitam à maioria dos pacientes uma remissão prolongada.

A isotretinoína é teratogênica em seres humanos. Mulheres em idade fértil devem ser submetidas a teste de gravidez e conscientizadas da absoluta necessidade de uma contracepção eficaz durante o tratamento. Devido à curta meia-vida da droga, a concepção pode ser tentada 30 dias após o término do tratamento. Os homens podem fazer uso do fármaco sem riscos de teratogenicidade.

Os efeitos colaterais mais freqüentes incluem xerose, queilite, alopecia e hipertrigliceridemia, todos eles reversíveis com a suspensão do tratamento. Pode ocorrer uma piora do quadro no início do tratamento. A produção excessiva de tecido de granulação, resultando lesões similares às do granuloma piogênico, é menos freqüente. Talvez o efeito colateral mais importante seja o desenvolvimento de hiperostoses vertebrais. Esse achado foi inicialmente descrito em pacientes portadores de distúrbios da ceratinização que receberam tretinoína em doses e período de tempo maiores do que os recomendados na acne Contudo, a hiperostose vertebral assintomática já foi detectada em portadores de acne medicados com as doses atualmente recomendadas. Apenas estudos a longo prazo poderão determinar se as alterações vertebrais provocarão doença sintomática, ou se tornarão uma contra-indicação à terapia.

C. A vitamina A, de 50.000 a 500.000 UI/dia em doses fracionadas, tem sido utilizada no tratamento de casos graves de acne nodular e cística refratária a outras modalidades terapêuticas. Esse tratamento ainda não foi avaliado em estudo clínico prospectivo adequadamente controlado e não constitui uma indicação aprovada para a droga. A isotretinoína parece assumir a função potencial da vitamina A no tratamento da acne Entretanto, como a vitamina A pode ser comprada sem receita, os pacientes a utilizam a conselho de amigos ou da imprensa leiga. A dose tóxica para adultos é de, no mínimo, 50.000 UI/dia durante um ano ou mais. As dietas normais contêm cerca de 7.500 a 10.000 UI/dia. Os médicos devem estar prevenidos para os sinais e sintomas da hipervitaminose A crônica, uma vez que os pacientes podem usar a vitamina em excesso sem seu conhecimento ou aprovação. Os sinais e sintomas incluem pele seca, áspera e descamativa, queda de cabelos, fissuras nos lábios, prurido, inflamação da língua ou boca e febre baixa. Níveis séricos normais de vitamina A não afastam o diagnóstico de hipervitaminose.

D. Terapia adjunta

1. Cirurgia

a. Extração de comedos. A extração delicada dos comedos com leve pressão exercida sobre a lesão com um extrator ou a abertura de um conta-gotas de colírio não apenas livra o paciente do desconforto estético, como também impede a evolução para lesões mais inflamatórias. Ocasionalmente pode ser necessária a incisão da abertura folicular com uma lâmina de bisturi número 11 ou agulha número 25, 27 ou 30. Extrações extremamente vigorosas podem resultar em maior resposta inflamatória.

É freqüente a recorrência dos comedos após sua remoção. Nos comedos abertos a recidiva ocorre entre 24 a 40 dias e nos fechados, entre 30 a 50 dias. O sucesso completo é obtido em menos de 10% dos comedos extraídos. Contudo, essa modalidade terapêutica, quando cuidadosamente executada, é útil nos casos indicados.

b. Drenagem dos cistos. A drenagem cuidadosa de cistos e/ou abscessos inicia a melhora e encurta a duração das lesões.

2. Corticosteróides intralesionais. O tratamento de escolha para as lesões císticas e abscessos é a injeção intralesional de pequenas quantidades de corticóide (diacetato ou acetonil-triamcinolona, 0,63-2,5 mg/ml). A alta concentração local do corticosteróide injetado leva a uma rápida involução dessas lesões inflamatórias estéreis, não-piogênica. As suspensões com 10, 25 ou 40 mg/m2 devem ser diluídas com lidocaína e injetadas com seringa de 1 ml (agulha 27 ou 30), de maneira a provocar uma discreta distensão no cisto (geralmente 0,025 a 0, 1 ml) - O uso de soluções não-diluídas ou a injeção de grandes volumes pode produzir depressões atróficas temporárias na pele (ver cap38). A maioria das lesões, especialmente as recentes, torna-se plana e desaparece 48 horas após a injeção.

3. Criocirurgia. A descamação e involução das lesões podem ser obtidas com uso de um slush de enxofre precipitado, neve carbônica triturada e acetona, ou giz de neve carbônica embebido em acetona, ou spray de nitrogênio líquido aplicado durante cinco a 10 segundos.

4. Solução de Vleminckx3. As compressas quentes com solução de Vleminckx usadas durante 10 a 20 min., uma a duas vezes por dia, são úteis na acne cística de grande atividade.

5. Luz ultravioleta (LUV). A exposição ao sol ou a lâmpadas UVB pode ser útil para alguns pacientes. Os pacientes em uso de tretinoína pode apresentar maior sensibilidade à LUV.

E. Orientação do paciente sobre conceitos populares errôneos.

Ainda não se demonstrou que as alterações na dieta ou o uso de vitaminas ou vacinas afetem a função da glândula sebácea ou a atividade da acne. Se o paciente acha que certos alimentos agravam a sua dermatose, deve evitá-los. Dietas rigorosas, por outro lado, geram muitos conflitos familiares e pessoais e nenhuma melhora na pele.

Notas

1
Não produzida no Brasil, (N. do T.)
2 No Brasil estão disponíveis as concentrações de 10 a 40 mg/ml. (N. do T.).
3 A solução de VIeminckx (óxido de cálcio sulfatado) é preparada a partir da ebulição do enxofre precipitado com hidróxido de cálcio e água, que resulta na formação de polissulfetos de cálcio equivalentes a 4 a 5% de enxofre. Disponível no Brasil através da manipulação. (N. do T.)

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