Capítulo 01 - Lesões Elementares em Dermatologia

Jackson Machado-Pinto
Eduardo Alves Bambirra

Introdução

A pele constitui-se em um dos mais importantes órgãos de interação entre o meio interno e o meio externo. Desempenha as funções de proteção física, química e imunológica, manutenção da homeostasia e informação sensorial. Mesmo assim, as suas manifestações são multas vezes negligenciadas pelo médico como indicadoras de processos patológicos nos mais variados órgãos e tecidos. Desde o início de sua formação acadêmica, o estudante de Medicina aprende a reconhecer a palidez de um paciente em estado de choque ou a icterícia como manifestação de doenças relacionadas ao fígado e às vias biliares. Entretanto, poucos médicos são capazes de reconhecer sinais dermatológicos mais sutis de doenças potencialmente graves. São exemplos os pouco numerosos infartos cutâneos nas extremidades de uma paciente jovem com gonococcemia ou as discretas hipoestesias localizadas em pacientes com hanseníase.

Há uma variedade enorme de doenças dermatológicas que apenas representam preocupações de ordem estética para o paciente. Outras vezes elas lhe ocasionam algum tipo discreto de desconforto, prurido, por exemplo. Essa variedade e essa aparente irrelevância podem desviar a atenção de alterações que seriam sinais importantes para o diagnóstico de doenças sistêmicas potencialmente graves. Freqüentemente o médico se vê indeciso diante de lesões dermatológicas, sem saber quais delas valorizar.

Para adquirir a habilidade de distinguí-las é fundamental que ele aprenda quais são e o que representam as lesões elementares da pele.

Lesões Elementares do Ponto de Vista Clínico

A pele está constantemente exposta a estímulos patológicos internos e externos. Entretanto, o seu número de respostas a tais estímulos é bastante limitado. Essas respostas se manifestam clinicamente como lesões elementares. Muitas vezes estímulos diferentes provocam respostas iguais. Isto significa que identidade morfológica não corresponde necessariamente a identidade etiológica. Por outro lado, um mesmo estímulo pode evocar respostas diferentes.

Há várias divergências entre dermatologistas no que se refere à classificação das lesões elementares. A classificação e as definições de lesões elementares utilizadas neste livro são apresentadas a seguir, reunidas em cinco grandes grupos: alterações da cor, lesões sólidas, lesões de conteúdo líquido, alterações da espessura e perdas teciduais.

Alterações da Cor


MANCHAS OU MÁCULAS VASCULOSSANGÜINEAS

São alterações clínicas devidas a anormalidades nos vasos sangüíneos da pele ou a extravasamento do seu conteúdo. Tais anormalidades podem ser permanentes ou transitórias e suas manifestações são descritas em seguida.

Eritema

É uma mancha de tonalidade avermelhada, do róseco ao violáceo, que se deve à vasodilatação. Desaparece quando submetido a dígito ou vitropressão. Dependendo de sua tonalidade, pode ser subdividido em:

RUBOR

É um eritema rubro devido à vasodilatação arterial. Acompanha-se de aumento local de temperatura.

ENANTEMA

É um eritema localizado em mucosa.

EXANTEMA

É um eritema generalizado, agudo, geralmente de evolução rápida, que pode ser difuso (escarlatiniforme) ou mostrar áreas de pele normal de permeio (morbiliforme) (ver Fig. 1-1).

Eritrodermia

É um eritema generalizado, geralmente crônico, quase sempre acompanhado de descamação.

Lividez

É uma mancha de cor azul-pálida e temperatura fria, que se segue aos processos isquêmicos.

Mancha Angiomatosa

É uma mancha de cor vinhosa, geralmente congênita, devida à angiectasia capilar da rede vascular subpapilar (ver Fig. 1-2).

Mancha Anêmica

É uma hipocromia localizada, congênita, possivelmente devida a um defeito circunscrito da resposta vascular a estímulos vasoconstritores. A vitropressão da pele adjacente iguala sua cor à da mancha.

Telangiectasia

É uma lesão que se apresenta como pequenos vasos sinuosos ou dispostos radialmente à feição das patas de uma aranha. Resulta da dilatação permanente de capilares dérmicos (ver Fig. 1-3).

Púrpura

É uma mancha de tonalidade avermelhada, decorrente do extravasamento de hemátias na derme. Pode tornar-se arroxeada e amarelada, dependendo do tempo transcorrido desde a hemorragia. Não desaparece a dígito ou vitropressão. De acordo com o tamanho, pode ser classificada em petéquia, se menor ou igual a 1 cm, e em equimose, se maior. Quando linear, é denominada víbice.

Cianose

É a coloração arroxeada regional da pele e de mucosas, decorrente da excessiva concentração (> 5,O g%) de hemoglobina reduzida no sangue.

MANCHAS OU MÁCULAS PIGMENTARES

São alterações decorrentes da ausência, diminuição ou aumento da quantidade de melanina ou da presença de outros pigmentos na pele.

Mácula Acrômica

É uma mancha de cor branco-marfim por ausência total de melanina.

Mácula Hipocrômica

É uma mancha de cor branco-nácar por diminuição da quantidade de melanina (ver Fig. 1-4).

Mácula Hipercrômica

É uma mancha de cor mais escura que a da pele normal, causada por excesso de melanina ou por deposição de outro pigmento. A tonalidade pode variar com o tipo, quantidade e localização do pigmento (ver Fig. 1-5).

Lesões Sólidas

Decorrem da presença de processo inflamatório, hiperplásico, neoplásico ou de acúmulo circunscrito de metabólitos. Podem ser subdivididas nos seguintes tipos:

PÁPULA

É uma lesão elevada, sólida, menor ou igual a 1 cm em tamanho, que resulta da presença de metabólitos ou de infiltrado celular na derme ou de hiperplasia dos componentes epidérmicos (ver Fig. 1-6).

PLACA PAPULOSA

É unia lesão elevada, sólida, maior que 1 cm em superfície e menor que 1 cm em altura. Pode ser uma lesão única ou ser formada pela confluência de pápulas. O termo vegetação é utilizado para designar uma pápula ou placa cuja superfície tenha aspecto de couve-flor por hiperplasia da epiderme e papilomatose. Utiliza-se a denominação verrucosidade para denotar uma pápula ou placa de superfície amarelada e inelástica decorrente do aumento da camada córnea (ver Fig. 1-7)

NÓDULO

É uma lesão sólida, visível ou apenas palpável, de 1 a 3 cm de tamanho, que resulta da presença de infiltrado celular ou de acúmulo de metabólitos na derme profunda ou no tecido celular subcutâneo. Quando a localização é dérmica, muitas vezes é chamado de tubérculo. Freqüentemente, a presença de nódulos é sinal de doença sistêmica (ver Fig. 1-8).

NODOSIDADE OU TUMOR

É uma lesão sólida, elevada e circunscrita, maior que 3 cm. O termo "tumor" é mais freqüentemente utilizado para descrever neoplasias. Uma nodosidade (ou nódulo) que se liquefaz e fistuliza é denominada goma (ver Figs. 1-9A e B).

URTICA

É uma lesão elevada, irregular e evanescente, de cor variável do róseo ao vermelho, pruriginosa, que resulta da exsudação de líquido na derme (ver Fig. 1-10).

Lesões de Conteúdo Líquido

VESÍCULA

É uma coleção circunscrita de líquido seroso ou sero-hemorrágico, de forma cônica, menor ou igual a 1 cm, de localização intra ou subepidérmica (ver Figs. 1-11A e B).

PÚSTULA

É uma coleção circunscrita de pus, menor ou igual a 1 cm. Nem sempre sua presença é sinal de processo infeccioso (ver Figs. 1- 12A e B).

BOLHA

É uma coleção circunscrita de líquido seroso, hemorrágico ou purulento, major que 1 cm. Pode ter localização intra-epidérmica, dérmica ou o moepidérmica.

ABSCESSO

É uma coleção circunscrita de pus na derme ou no tecido celular subcutâneo.

HEMATOMA

E uma coleção circunscrita de sangue na derme ou no tecido celular subcutâneo, elevada ou não, de tamanho variável.

Alterações da Espessura

CERATOSE

É um espessamento circunscrito ou difuso da pele, que se mostra consistente, duro e inelástico. Decorre do aumento de espessura da camada córnea.

LIQUENIFICAÇÃO

É um espessamento da pele, com acentuação dos sulcos, o que confere à lesão aspecto quadriculado, em rede. Resulta de proliferação dos ceratinócitos e de aumento da espessura da camada córnea (ver Fig. 1-13).

EDEMA

É uma distensão dá pele que tem cor normal, rósea ou esbranquiçada, causada pelo extravasamento de líquido para o espaço extravascular. Pode ser depressível ou não.

INFILTRAÇÃO

É um aumento da consistência e da espessura da pele, com limites imprecisos e cor normal, rósea ou eritematosa. Resulta da presença de infiltrado celular na dorme (ver Fig. 1-14).

ESCLEROSE

É um endurecimento da pele que se apresenta mais firme, aderente aos planos profundos, plana ou ligeiramente deprimida de cor variável e limites precisos. Resulta de proliferação do colágeno.

ATROFIA

É uma diminuição da espessura da pele, que se torna delgada, deprimida e às vezes pregueada. É causada por diminuição do número e/ou volume dos elementos constituintes da pele, em localização a dérmica, dérmica ou subcutânca (ver Fig. 1-15).

CICATRIZ

É uma lesão de superfície lisa, sem os sulcos, poros, pêlos e saliências da pele normal. É uma seqüela que resulta de um processo de reparação conjuntiva e/ou epitelial. Pode ser atrófica ou hipertrófica e tem a forma da lesão da qual se origina.

Perdas Teciduais

São oriundas da eliminação (caducidade) dos tecidos cutâneos ou de soluções de continuidade da pele.

ESCAMA

É uma lâmina epidérmica seca que se desprende da superfície cutânea e que resulta de processo patológico tipo ceratose ou paraceratose. Tem aspecto variado, podendo ser fina (pitiriásica, farinácea), pluriestratificada (psoriásica) ou laminar (foliácea). A cor e a forma são variáveis (ver Fig. 1- 16).

EROSÃO OU EXULCERAÇÃO

Consiste em perda superficial de substância da pele, acometendo apenas a epiderme. Ao regredir. não deixa cicatriz. Dá-se o nome de escoriação à erosão traumática.

ULCERAÇÃO

É uma perda de substância da epiderme, da derme c as vezes até da hipoderme. Cura-se deixando cicatriz. O nome úlcera é utilizado quando a ulceração é crônica. A úlcera é chamada de fagedênica quando cresce em extensão e de terebrante quando cresce em profundidade (ver Fig. 1-17).

FISSURA OU RÁGADE

É uma perda de substância linear da epiderme e às vezes também da derme.

FÍSTULA

É um pertuito cutâneo relacionado a um foco profundo de supuração ou caseose.

CROSTA

E uma lesão caduca decorrente do ressecamento de secreção serosa (melicérica), pus (purulenta) ou sangue (hemorrágica). Tem valor semiológico restrito (ver Fig. 1-18).

ESCARA

É um tecido cutâneo necrosado, de cor negra ou lívida.

As lesões elementares podem apresentar-se isoladamente ou formando agrupamentos. Podem ocorrer agrupamentos de pápulas, pápulas e vesículas etc. Sendo comuns tais agrupamentos, são também usuais os termos descritivos mistos com "lesão eritematopapulosa", "lesão noduloulcerada", "exantema maculopapuloso" etc.

Também é importante que se tente fazer uma estimativa de qual componente da pele está primariamente acometido.(ver Quadro 1-1)

Formas e Arranjos das Lesões

O diagnóstico dermatológico depende da identificação da lesão elementar, de sua forma individual e da forma na qual os vários elementos encontram-se arranjados. A seguir, estão definidas algumas descrições de forma, arranjo e dimensão de lesões.

Anular: em anel.
Arciforme: em arco.
Circinada: em círculo.
Corimbiforme: lesão principal central, cercada de outras, satélites.
Discóide: em disco.
Figurada: de bordas bem definidas, com aspecto de figuras.
Geográfica: de bordas irregulares, como mapas geográficos.
Girata: em giros ou curvas.
Gutata ou Gotada: em gotas.
Íris: em círculos concêntricos.
Lenticular.- como lentilhas. Linear.- em linha.
Miliar.- como grânulos. Numular: como moedas. Puntiforme, Punctata ou Pontuada: em pontos. Serpiginosa: em trajeto sinuoso.
Zosteriforme ou Zoniforme: em faixa, no trajeto de nervo.


Distribuição das Lesões

Para o diagnóstico, e as vezes também para o tratamento, é importante que se determinem a extensão e o padrão de acometimento. A extensão é definida pelo uso dos seguintes termos:

Localizada.- em uma só localização.
Disseminada.- numerosas lesões bem individualizadas em uma ou em várias regiões cutâneas.
Generalizada: lesão difusa, uniforme, em uma ou em varias regiões cutâneas.
Universal: comprometimento de todo o tegumento, inclusive do couro cabeludo.


Em relação ao padrão de acometimento interessam: a simetria, o comprometimento exclusivo de áreas expostas e o acometimento de locais de pressão e dobras cutâneas.

O Quadro 1-2 mostra uma abordagem geral do paciente dermatológico.

Lesões Elementares do Ponto de Vista Histopatológico

Do mesmo modo como foram apresentadas - no início deste capítulo - as lesões cutâneas elementares do ponto de vista clínico, veremos a seguir alguns termos descritivos de lesões cutâneas básicas do ponto de vista histopatológico.

É bom ressaltar que a pele apresenta peleuma razoável limitação histopatológica de resposta a unia variada gama de agentes agressores. Muitos dos fenômenos detectados histologicamente na dermatopatologia são peculiares à pele, sendo designados por termos específicos não utilizados nas descrições histopatológicas de outros órgãos,

Aspectos Referentes à Configuração Geral

ACANTOSE

Expressa o aumento de espessura do estrato de Malpighi, ou seja, da porção nucleada da epiderme constituída pelas camadas basal, escamosa e granulosa. Na pele normal são habitualmente encontrados de quatro a sete núcleos entre a camada basal e a camada de ceratina, em área correspondente à epiderme acima de uma papila dérmica. A acantose pode ser encontrada nas seguintes lesões elementares clínicas: pápula, placa (vegetação e verrucosidade incluídas) e liquenificação (ver Fig. 1-19).

HIPERCERATOSE

Representa o aumento de espessura da camada córnea. Diz-se que há paraceratose quando podem ser identificados núcleos na camada de ceratina, e que há ortoceratose quando não os encontramos (ver Fig. 1-20).

HIPOPLASIA, ATROFIA E RETIFICAÇÃO DA EPIDERME

São termos usados para descrever a redução da espessura vertical, com encurtamento e retificação das cristas interpapilares.

PAPILOMATOSE

Representa a proliferação das papilas dérmicas, determinando uma ondulação irregular na epiderme. É encontrada nas vegetações e, ocasionalmente, também em pápulas (ver Fig. 1-21).

Aspectos Referentes a Pormenores Histopatológicos Específicos da Pele

ESPONGIOSE

Descreve o edema intercelular que afasta os ceratinocitos e acaba por desfazer as junções intercelulares, deixando a epiderme como uma esponja. Há formação de áreas de clivagem ou de vesiculação (ver Fig. 1-22).

ACANTÓLISE

Constitui-se na dissolução e no desaparecimento das junções intercelulares dos ceratinócitos. Pode, ser evidenciada clinicamente no pênfigo foliáceo e no pênfigo vulgar, pelo sinal de Nikolsky. Este é considerado positivo quando a epiderme aparentemente normal é parcialmente deslocada após forte fricção da pele com o polegar ou o indicador, deixando exposta uma superfície úmida e rosada.

DEGENERAÇÃO RETICULAR

Descreve a necrose e o desaparecimento de células como um todo na epiderme. E uma lesão particularmente freqüente nas infecções viróticas.

CLIVAGEM OU VESICULAÇÃO

É uma lesão de conteúdo líquido que representa importante complemento para o diagnóstico clínico de diversas manifestações cutâneas. Pode surgir em qualquer nível anatômico da pele: subcórnea, intragranulosa, intra-epidérmica, subepidérmica (separação da junção dermoepidérmica com freqüente degeneração das células da camada basal) ou intradérmica (conseqüente ao edema bolhoso da derme). A clivagem decorre especialmente a espongiose, da acantólise, da degeneração reticular da epiderme e do edema bolhoso da derme (ver Fig. 1-23).

EXOCITOSE

É a penetração de leticócitos na epiderme, em concomitância com espongiose e vesiculação. Deve ser diferenciada do epidermotropismo, que é a presença de células mononucleadas na epiderme sem concomitância com espongiose (o que aparece na micose, fungóide) (ver Fig. 1-24).

DISCERATOSE

É o termo utilizado como indicativo da ceratinização prematura de ceratinócitos individuais.

É de se ressaltar que, por motivos peculiares à biologia da pele, o dermatopatologista enfrenta uma limitação bastante clara: raramente se terá um diagnóstico definitivo com base apenas nos elementos detectados na histopatologia de pele. Conjuga-se este fato à noção de que a dermatopatologia representa dum dos elementos tais para a análise, complemento de estudo e diagnóstico de lesões cutâneas de qualquer natureza.

Deste modo, a histopatologia da pele será um valioso elemento auxiliar de diagnóstico, se houver uma alta integração entre o patologista e o clínico na análise e na discussão de cada caso em particular.

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