Capítulo 01 - Sinopse Histórica do Tratamento de Queimados

Rio de Janeiro

Aderbal Falcão Silva

Preservar a história para as gerações futuras não é apenas uma atitude nostálgica, mas sim um compromisso cultural.

O início do tratamento de queimados no Rio de Janeiro perde-se nos séculos que marcam a própria história da medicina no Brasil. Os pacientes queimados eram tratados em hospitais gerais por cirurgiões não-especializados, que não tinham ainda a dimensão multidisciplinar inerente ao tratamento de um grande queimado.

A reversão desse quadro veio com o desenvolvimento da cirurgia plástica, após a década de 40, quando os queimados passaram a ser agrupados em isolamentos.

Nosso primeiro registro de tratamento especializado de queimados remonta a 1949, no antigo Hospital de Pronto-Socorro (hoje Hospital Municipal Souza Aguiar), onde o Dr. Ivo Pitanguy possuía um pequeno núcleo de queimados.

Sem sombra de dúvida, são as grandes catástrofes que marcam a história da humanidade, e assim se repete aqui também, como a grande tragédia que foi o incêndio do Gran Circo Norte-Americano em 17/12/1961, quando um violento incêndio, provocado criminosamente, aprisionou cerca de 2.500 pessoas, na grande maioria crianças, sob uma cobertura plástica que foi consumida em apenas 5 minutos, ocasionando a morte de 400 pessoas.

Por esta causa, o primeiro Centro a tratar, de uma forma especializada, queimados em massa foi o Hospital Municipal Antônio Pedro, em Niterói, Estado do Rio de Janeiro, e que na época encontrava-se parcialmente desativado, sendo equipado em regime de urgência, para atender às vítimas do circo.

O comando do atendimento às vítimas foi do Prof. Dr. Ivo Pitanguy e sua equipe, que para lá se deslocaram dedicando-se infatigavelmente. Externamente, receberam a colaboração do governo argentino, na pessoa do Dr. Fortunato Benain e sua equipe.

A recuperação dos pacientes portadores de seqüelas de queimadura passou a ser feita no Departamento de Cirurgia Plástica da PUC, que funciona na 38ª Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, sob a direção do Prof. Dr. Ivo Pitanguy, que até os dias de hoje ainda se dedica a este difícil trabalho.

A partir desta experiência dolorosa é que houve uma conscientização para um enfoque mais profissional sobre a problemática das queimaduras. As medidas, entretanto, não a acompanharam na velocidade necessária.

Os hospitais que dispunham de Serviço de Cirurgia Plástica reservavam alguns leitos para queimados e assim foram evoluindo paulatinamente até a criação dos Centros de Tratamento de Queimados.

Entre 1968 e 1970, foi criada no Hospital Municipal Souza Aguiar uma Unidade de Tratamento de Queimados, ocupando uma ala com 8 leitos sob a chefia do Dr. José Badin. Naquela ocasião introduzia-se a balneoterapia que até hoje continua atuante sob a chefia do Dr. Abraão Szuchmacher.

Em 1974 foi estruturado o Centro de Tratamento de Queimados do Hospital São Francisco de Paula, pelo Dr. Alcino Braga Jr., com 18 leitos, e que alguns anos antes vinha funcionando em pequena escala sob a direção da Dra. Sônia Varela. Este Centro funcionou até o fechamento definitivo do Hospital em 1985.

Também em 1974 foi inaugurado o Centro de Tratamento de Queimados do Hospital do Andaraí, idealizado pelo Dr. Oscar Plaisant, que recebeu seu nome em homenagem póstuma, sendo inaugurado por seu criador Dr. José Wazem da Rocha, diretor-médico do Hospital na época. A primeira chefia coube ao Dr. Aloísio Levi e a atual chefia ao Dr. Luiz Macieira Guimarães Jr.

Este Centro se tornou Centro de Referência Nacional I para o Tratamento de Queimados, pelo Ministério da Saúde, sendo um importante Centro formador de médicos não só do país como de todas as partes do mundo.

Em 1982 foi criada a Unidade de Queimados, ligado à cirurgia plástica, no Hospital Naval Marcílio Dias, sob a chefia do Dr. Carlos Alberto Jaimovich e tendo como chefe de clínica o Dr. Antônio José Soto Nogueira.

Em 1985 foi criado no Hospital D.Pedro II um Centro para Tratamento de Queimados, pelo Dr. Alcino Braga Jr. com o grupo remanescente do CTQ do Hospital São Francisco de Paula e que é chefiado até hoje pelo Dr. Luiz De Biasi.

Em 1986 foi inaugurado o CTQ do Hospital da Força Aérea do Galeão, o mais bem-equipado Centro da América do Sul, pelo Dr. Carlos Alberto Jacob Sampaio, e atualmente chefiado pelo Dr. Júlio Cesar Malfitano Alves.

Ainda em 1986 foi inaugurado o primeiro Centro de Queimados Infantil, no Hospital Municipal Souza Aguiar, pelo Dr. Lauro Monteiro.

Recentemente, em 1993, foi criado o Centro de Queimados na Clínica Bambina I, coordenado pelos médicos Dr. M. A. Pellon, Dr. Dino R. Gomes e Dra. M. Cristina Serra.

Referências Bibliográficas

BENDLIN, LINHARES, BENAIN. Tratado de queimaduras.1993.

PITANGUY, I. Tratamento das Queimaduras da Catástrofe do Gran Circo Norte -Americano. Rev. Bras. Cirur. 48:256-278. 1964.

LOEB, R. História da Cirurgia Plástica Brasileira. Medsi. 1993

São Paulo

Urio Mariani

Talvez as vítimas das queimaduras tenham o pior atendimento entre todos os doentes traumatizados no Brasil. Este fato, porém, não é peculiar ao Brasil. A Enciclopédia Britânica (1979) diz ser este em todo o mundo o campo da medicina que menos progrediu e que "é habitual o tratamento das queimaduras ser mal conduzido". O professor Alípio Corrêa inicia o prefácio do livro "Queimaduras", do professor Ary do Carmo Russo (1959), dizendo: "A queimadura não é afecção cirúrgica que goze de prestígio entre os estudiosos da Medicina... descuidam-se das investigações... não se dá maior importância aos cuidados médicos que se devem aplicar às vítimas de queimaduras."

O doente queimado é estigmatizado e discriminado pelos médicos, administradores hospitalares, paramédicos, autoridades de vários níveis e leigos. Não há qualquer causa racional para essa conduta. Talvez as causas sejam as mesmas que estigmatizam outros doentes com lesões da pele, como os hansenianos e portadores de "fogo selvagem", por exemplo.

A era moderna, científica, do tratamento das queimaduras no Brasil iniciou-se no Hospital das Clínicas da FMUSP com a criação do Serviço de Queimaduras em 1945, que entretanto só foi oficializado em 16/01/1948, com 43 leitos, três salas para curativos, uma para balneoterapia e o Ambulatório anexo. O atendimento de urgência continuou a ser feito no Pronto-Socorro (4º andar).

Ary do Carmo Russo, membro da incipiente equipe médica, publica em 1945 o trabalho "Sistematização do tratamento local das queimaduras", que deu base para a primeira norma de atendimento no Serviço do Hospital das Clínicas.

Passando a chefe do Serviço, foi o responsável pela organização administrativa e normas médicas, como autodidata, pois não havia no Brasil modelo para o Serviço. A única contribuição vinda do exterior foi a trazida por Roberto B. Millan, que integrou o Serviço em 1951, vindo de estágio nos Estados Unidos da América do Norte. Trouxe algumas novidades, entre elas o uso da "gaze de malha 44" fabricada pela Johnson & Johnson (morim) para substituir a gaze cirúrgica comum, a ser aplicada diretamente sobre a queimadura. Roberto Millan freqüentou o Serviço do notório professor J.B. Brown, que tratava queimaduras, porém não tinha um serviço especial para isso.

Diferentemente do ocorrido nos EUA, o número de serviços especializados não aumentou, assim como não houve aumento de pessoal especializado no tratamento das queimaduras.

Em 1958, quando o Serviço do HC completava 10 anos de existência, ainda era o único em São Paulo e no Brasil. Em trabalho publicado na Revista do Hospital das Clínicas, Ary do Carmo Russo, o pioneiro no Brasil do atendimento de queimaduras e chefe do Serviço, mostrou a atividade do decênio. Essas atividades evidenciam o imenso trabalho assistencial exercido sob a tremenda pressão da demanda social, 13.204 doentes atendidos, em detrimento da pesquisa e do ensino. A deficiência da pesquisa se torna evidente, se compulsarmos a bibliografia do livro didático de Russo no prelo em 1958: entre 384 citações de trabalhos científicos só 19 eram brasileiros, sendo 11 de autoria do próprio Russo. A atividade didática na maior parte se dirigia a alunos do Curso Curricular e do Curso de Extensão Universitária da Faculdade de Medicina da USP e era tudo o que existia em São Paulo.

A enxertia de pele homógena que vinha sendo feita com fins de pesquisa, na década de 50, entrou na fase clínica usando doadores voluntários que se prontificavam a ceder enxertos habitualmente para familiares. Na 1ª década do Serviço foram operados 55 doadores. A enxertia homógena entrou na rotina após o trabalho "Estudo clínico da homoenxertia de pele no tratamento das queimaduras", laureado com o Prêmio "A. C. Camargo" em 1962 pela Associação Paulista de Medicina, estudando 100 casos para os quais foram necessários 92 doadores voluntários.

Paralelamente, o Banco de Enxertos de Pele foi se estruturando conforme a demanda. Com a possibilidade de uso de doador cadáver, surgiu a equipe médica de plantão para avaliar a viabilidade do cadáver, excisar os enxertos e acondicioná-los para o resfriamento assim como cumprir as exigências legais e administrativas, como se faz até hoje.

Esse Banco parece ser o único no Brasil e funciona há 40 anos com limitações determinadas apenas pelo número de doadores.

O estudo dos aspectos sociais e econômicos e da prevenção das queimaduras, bem como o levantamento de incidência e análise de epidemiologia foram realizados por Russo, no âmbito do Hospital das Clínicas, sem qualquer tipo de auxílio além de aplausos.

Nos primeiros anos da década de 60 o Serviço do Hospital das Clínicas foi restruturado, passando a contar com um Centro Cirúrgico dentro da Enfermaria. A inovação foi conseguida à custa de muita insistência com a Administração e o apoio do prof. Alípio Corrêa .

A necessidade de controle mais rigoroso dos doentes graves levou à criação de 2 leitos para esse fim, num quarto anexo ao posto de enfermagem e com vigilância médica as 24 horas do dia. Esse foi o início da atual Unidade de Tratamento Intensivo, com equipamento, pessoal treinado para atender seis doentes, contando com duas camas com colchão fluidificável e temperatura regulável (CLINITRON).

Esse modelo de Enfermaria se mostrou muito eficiente e foi divulgado em congressos e no livro "Tratamento das queimaduras" do prof. Ary do Carmo Russo, publicado em 1967.

Nessa época a Prefeitura de São Paulo passou a atender às queimaduras de acordo com a Lei Orgânica dos Municípios, e o INAMPS estendeu aos dependentes dos trabalhadores o direito à assistência médica. Essas entidades não tinham hospitais para atender esses doentes e assim optaram por conveniar leitos nos hospitais particulares. Houve interesse desses hospitais no convênio e até pequenos hospitais conveniavam uns poucos leitos. O sistema funcionava, porém não se cogitava em ensinar ou treinar médicos e enfermeiros nem em aprimorar o tratamento, que nem sempre era bom.

O aumento da população de São Paulo e outros municípios do Estado não foi acompanhado de aumento proporcional dos leitos para doentes queimados. Por ocasião do incêndio do Edifício Andraus (24.02.72), a deficiência de leitos para queimaduras se tornou patente. Em 01.02.74, o incêndio do Edifício Joelma, que sediava várias grandes empresas, ocorreu nas primeiras horas da manhã, quando a maioria das pessoas no prédio era de funcionários dessas empresas e não povo, como o que estava no incêndio do Andraus. Assim, todos os hospitais particulares que tinham convênio com essas empresas absorveram a maioria das vítimas, mascarando a deficiência de leitos para queimaduras, vigente na ocasião.

Em agosto de 1975 começou a funcionar a Clínica de Queimaduras no então Hospital do Tatuapé, atual Hospital Municipal Carmino Caricchio, onde ocupou todo um andar.

Com o funcionamento da Clínica de Queimaduras, a Prefeitura paulatinamente foi desfazendo os convênios. Assim, praticamente todos os leitos para doentes queimados nos hospitais particulares de São Paulo estavam conveniados com o INAMPS.

Como os dois serviços públicos - HC e Tatuapé - do Estado e do Município não tinham possibilidade de aumentar o número de leitos, cada vez que aumentava a demanda havia necessidade de aumentar o número de leitos do convênio do INAMPS. Nesta situação, o INAMPS decidiu mudar a forma de pagamento dos convênios e dos honorários médicos. A mudança levou ao desinteresse em tratar esses doentes e à redução progressiva dos leitos disponíveis. No início da década de 80 a falta de leitos em São Paulo obrigava o HC a atender doentes graves em macas, nos corredores do Pronto-Socorro. O número de casos vindos de outros municípios ultrapassava de muito a capacidade de atendimento do Serviço de Queimaduras.

A situação, insustentável, foi minuciosamente relatada à Administração do HC, que levou o assunto ao Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, que se manifestou pelo Jornal da CRM Ano VIII, no 37, de setembro de 1988, ressaltando "... a importância do HC por ser o final de linha de encaminhamentos (de doentes) ... o perigo de certas medidas drásticas como enquadramento dos médicos pelo Conselho".

Nessa época, dos 572 Municípios de São Paulo só 7 (sete) tinham uma unidade estruturada para atender queimaduras.

Entre 18 escolas médicas no Estado de São Paulo 16 (88,9%) não tinham nos hospitais-escolas, onde os alunos estagiavam, doentes queimados nem para ensino. Só as Faculdades de Medicina da USP - de São Paulo e de Ribeirão Preto - contavam com serviços especializados.

Vimos então que além da falta de leitos há também falta de pessoal capacitado para tratar queimaduras.

Em janeiro de 1988, o Hospital Humberto Primo (antigo H. Matarazzo) organizou um Serviço de Queimaduras, com 20 leitos que vieram trazer algum alívio à situação crítica do doente queimado.

Em São Paulo, a regionalização do atendimento de urgência e a hierarquização dos hospitais para atender aos casos, conforme a complexidade do tratamento, distribuíram melhor os doentes queimados, que anteriormente convergiam quase todos para o Hospital das Clínicas.

Em setembro de 1988, o Serviço de Queimaduras do Hospital das Clínicas, sediado provisoriamente, em 1947, na ala central do 10º andar, passou a ocupar uma nova área na mesma ala no 8º andar. A nova Enfermaria conta com um Centro Cirúrgico com 2 salas para operações; uma para curativos; Unidade de Tratamento Intensivo (5 leitos); acomodação para 10 doentes adultos e 6 crianças. Tem um quarto para isolamento acoplado à UTI (2 leitos). Os doentes com seqüelas de queimaduras são acomodados na Enfermaria de Cirurgia Plástica (6 leitos), completando os 30 leitos do Serviço.

O atendimento de Urgência é feito em sala própria anexa ao Centro Cirúrgico e funciona 24 horas por dia com médicos especialistas e residentes. Essa equipe é responsável também pelo Banco de Enxertos de Pele. O atendimento ambulatorial é feito no Prédio dos Ambulatórios do HC, sendo pois totalmente isolado da Enfermaria.

O Serviço de Queimaduras do Hospital das Clínicas, que desde a criação oficial em 16.01.48 era subordinado só à Administração do Hospital, em 18.01.91 passou a fazer parte da Disciplina de Cirurgia Plástica e Queimaduras, à qual ficou subordinado também técnica e cientificamente.

A verificação da procedência dos doentes enviados ao Hospital das Clínicas, conforme foi feita pelo Serviço de Queimaduras, conscientizou a Secretaria de Saúde do Estado de que a falta de leitos para tratar queimaduras em São Paulo decorre essencialmente da falta de recursos nas outras cidades do Estado.

Na gestão do Secretário da Saúde Prof. Carmino Antônio de Souza (1993-1994), verificamos o melhor projeto já elaborado para solucionar o atendimento dos doentes queimados de todo o Estado de São Paulo, apoiado no Sistema Único de Saúde.

Foram estabelecidas gestões com escolas de Medicina, prefeituras e entidades particulares em cerca de 12 municípios adequadamente localizados para a criação de Serviços cujas características foram determinadas pela Resolução da Secretaria de Saúde no 642, de 20.12.94, e publicada no DOE no 236, pp. 19 a 21 de 21.12.94 sob o título: Normas técnicas para atendimento de queimaduras no Sistema de Saúde do Estado de São Paulo.

Na cidade de São Paulo foram instalados três Serviços em hospitais gerais: o de Vila Penteado, o de São Mateus e o do Mandaqui. O primeiro em funcionamento desde 1993 com metade dos leitos (15) e os dois últimos em fase final de instalação. Esses hospitais terão entre 20 e 30 leitos cada, destinados a queimados, e estão distribuídos na periferia da cidade. Para a ativação desses Serviços, surgiu séria dificuldade para conseguir pessoal especializado, principalmente médicos. No Hospital Vila Penteado o corpo clínico foi formado por profissionais que já trabalhavam com queimaduras em outros Serviços e que foram comissionados ou acumularam o trabalho com o da Vila Penteado.

Este é o único projeto feito até hoje que abrange todo o Estado, considera a demanda dos municípios e as Regiões Administrativas e propicia recursos do SUS para instalação de Serviços de Queimaduras, especialmente em escolas de Medicina, objetivando também o preparo de pessoal especializado. Não temos conhecimento de projeto semelhante no Brasil.

Referências Bibliográficas

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JORNAL DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO - Ano VIII, n. 37. set. 1988.

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