Capítulo 12 - Insuficiência Hepática Capítulo 12 - Insuficiência Hepática

Eduardo Botelho de Carvalho

Introdução

A desnutrição protéico-calórica é achado comum, tanto em hepatopatias alcoólicas quanto em não-alcoólicas. Mas a grande maioria dos estudos baseia-se em pacientes alcoolistas. A prevalência de desnutrição oscila entre 5 a 1 0 % em pacientes hospitalizados por hepatopatia alcoólica, e 40 nos hepatopatas não-alcoolistas.7

As deficiências nutricionais ocorrem por redução da ingesta calórico-protéica secundária à anorexia, distúrbios de digestão e absorção. Essas condições estão associadas a disfunções múltiplas, que incluem defeitos no metabolismo dos aminoácidos (AA) e carboidratos, gastrite induzida por álcool, diminuição

no débito de ácidos biliares e insuficiência pancreática secundária a pancreatite crônica. 18 O perfil envolve, além de desnutrição protéico-calórica, deficiência de vitaminas e microminerais.

O manejo nutricional na doença hepática crônica permanece controverso. A terapêutica nutricional clássica, que passa por várias modificações, consiste atualmente de formulações dietéticas bem balanceadas, a partir de axiomas clínicos.

É difícil determinar, em populações de hepatopatas, tanto o valor prognóstico do estado de nutrição, quanto os reais benefícios de uma terapia nutricional agressiva. Entretanto, pacientes portadores de hepatite alcoólica, alcoolistas hospitalizados por outras razões que não a hepatopatia e pacientes submetidos a transplante de fígado parecem ter a mortalidade correlacionada ao grau de desnutrição.5

Por outro lado, a desnutrição pode ser causa de maior suscetibilidade de hematopatas contraírem infecções, por sua vez fator precipitante mais comum de encefalopatia hepática. 10,16

Grande dilema na hepatologia clínica é o manejo do paciente cirrótico. O clínico freqüentemente é forçado a restringir proteína em pessoa já desnutrida, para melhorar ou prevenir o início da encefalopatia hepática. E, enquanto se melhora o estado mental (encefalopatia), o estado nutricional sofre deterioração

A principal alteração metabólica (aminograma plasmático) em cirróticos é a diminuição dos três aminoácidos de cadeia ramificada (AACR) leucina, isoleucina e valina - e aumento da metionina e aminoácidos aromáticos (AAA), fenilalanina e tirosina.3,10,13,14

A experiência com soluções enriquecidas de AACR visa modificar o perfil plasmático de AA com algum benefício aparente na encefalopatia portossistêmica. Estudo em cirróticos, comparando os efeitos de soluções de AACR a 35 e 100%, levou à conclusão de que, quando se usam 100% de AACR, há maior breakdown protéico, em detrimento do balanço nitrogenado. O balanço protéico melhorou em pacientes que receberam soluções a 35 e 53 %.19

As soluções enriquecidas com AACR podem ter importância no tratamento de pacientes selecionados -portadores de encefalopatia hepática e intolerância protéica. Mas quanto à superioridade de soluções enriquecidas, em relação às misturas comuns, como terapêutica primária, ainda não existem conclusões.8 Independentemente da solução de aminoácidos utilizada, todo esforço será dirigido à oferta de proteínas, calorias, microminerais e vitaminas em quantidades suficientes. O objetivo é eliminar qualquer componente da desnutrição, causa possível da gênese encefalopática.8

As alterações plasmáticas dos AACR, próprias dos hepatopatas, costumam decorrer da desnutrição. A diminuição dos AACR ocorre apenas em cirróticos desnutridos.9 Razão determinante desse padrão é que, na insuficiência hepática crônica, ocorre diminuição na oxidação da glicose. Os AACR passam então a ser usados como fonte alternativa de energia. Isso resulta em aumento na oxidação de AACR no músculo e tecido adiposo. Há diminuição dos níveis séricos. Por outro lado, o estado catabólico estimula a degradação protéica, com liberação de AA não ramificados na circulação. A redução na capacidade de o fígado metabolizar os aminoácidos eleva seus níveis séricos .2

A necessidade ocasional de restrição protéica gera conflitos com as necessidades nutricionais. Parece ser fator importante, na evolução razoável de um cirrótico, que ele tenha um estado de nutrição adequado. Assim, tornase prioritário um apoio nutricional agressivo ao hepatopata crônico, seja por via oral, enteral ou parenteral. A encefalopatia e a sepse ocorrem pari passu com o balanço nitrogenado negativo.7 Pela cronicidade do estado cirrótico, a nutrição parenteral ficará reservada a casos especiais, como aqueles desnutridos eventualmente submetidos a tratamentos cirúrgicos de qualquer natureza que concorreriam para piora do estado nutricional. A indicação de suporte nutricional na insuficiência hepática é, portanto, determinada pela desnutrição, como medida terapêutica auxiliar. A escolha de AA especiais liga-se ao risco de coma hepático. O Quadro 12-1 lista alguns inconvenientes da nutrição parenteral em hepatopatas crônicos. Não raramente, eles confundem ou dificultam o diagnóstico clínico.

A grande maioria dos portadores de doença hepática crônica faz balanço nitrogenado positivo com soluções comuns de aminoácidos, sem precipitação de encefalopatia. A presença de encefalopatia hepática é o fator determinante para modulação das soluções nutritivas. Em pacientes com encefalopatia hepática e intolerância protéica, as formulações enriquecidas com AACR são mais bem toleradas e têm ocasionado balanço nitrogenado positivo.

Na ausência de encefalopatia hepática, a recuperação nutricional não restringe esse ou aquele aminoácido. Podem e devem ser usadas dietas ou soluções nutritivas convencionais.

A utilização de AACR pode interromper o coma hepático mais rapida mente do que a terapêutica convencional com neomicina e lactulose. Mas sua larga utilização não se justifica senão em casos selecionados que pedem suprimento nutricional agressivo, em presença de intolerância protéica.4

Recomendações Especiais

Avaliação nutricional

Percentagem de perda de peso, antropometria do braço, albumina sérica e contagem total de linfócitos talvez sejam os métodos de avaliação nutricional mais práticos e mais comuns. A dificuldade na interpretação desses parâmetros no hepatopata é que pode falsear o diagnóstico nutricional.

A perda de peso torna-se método insensível. A maioria dos pacientes com ascite ganha ou perde peso, por restrição hídrica, uso de diuréticos ou paracenteses.

A antropometria do braço prega cutânea tricipital e circunferência muscular do braço - parece mais sensível para estimativa da reserva de gordura e massa muscular magra, mesmo em presença de ascite. Não se verifica tendência para acúmulo de líquidos nos braços.

As proteínas viscerais - albumina sérica e transferrina têm às vezes interpretação mascarada por diminuição de biossíntese hepática.

Estudos sobre turnover de proteínas de hepatopatas em estágio terminal revelaram catabolismo protéico acelerado e diminuição da síntese hepática de albumina. Isso demonstra que os baixos níveis séricos de albumina, em tais pacientes, ocorrem por aumento do catabolismo não compensado por incremento na síntese de albumina. 15 A hipoalbuminemia. no hepatopata pode significar tanto diminuição na ingesta quanto na síntese.

A contagem total de linfócitos é o índice de avaliação de imunocompetência mais usado. Pode estimar o estado nutri cional, desde que o paciente não se tenha submetido a anestesia recentemente, apresente-se imunossuprimido ou tenha recebido corticosteróides.

Como conclusão, a avaliação nutricional do hepatopata ficará restrita à anamnnese alimentar, acrescida à análise subjetiva do estado nutricional.

Retenção de sódio, água e hipocalemia.

Além da encefalopatia hepática, outra complicação comum da hipertensão portal é a retenção de sódio c água, levando ao desenvolvimento de ascite. Pacientes com ascite moderada toleram 2 g de sódio/dia, particularmente se têm boa resposta aos diuréticos "poupadores de potássio". Entretanto, com o aparecimento de resistência a essas drogas e a necessidade do uso de diuréticos"de alça", a ingestão diária de sódio ficará resumida a 1 g/dia ou menos. Caso persista a retenção hídrica, a ingesta de água não deve ultrapassar 1.000 ml/dia.5

A tendência à hipocalemia é comum na cirrose e freqüentemente se associa à alcalose. A alcalose hipocalêmica, algumas vezes acompanhada de hiponatremia dilucional, precipita ou agrava a encefalopatia.5 Os níveis séricos de potássio são maus indicadores de défice de potássio. Entretanto, quando os níveis caem abaixo de 3,5 mEq/l, o défice total já é de aproximadamente 300 a 500 mEq.

Modificação no metabolismo dos carboidratos

Em geral, observa-sc hipoglicemia em casos de insuficiência hepática aguda. Já a intolerância à glicose ocorre mais freqüentemente na cirrose estabelecida. Na insuficiência hepática aguda, a hipoglicemia é achado comum e persistente. Deve-se ministrar quantidades suficientes de glicose parenteral, para manter níveis glicêmicos adequados.

O mecanismo responsável pela hipoglicemia é a produção diminuída de glicose hepática por esgotamento no estoque de glicogênio, acrescida de diminuição na gliconeogênese.5 Aumento "inapropriado" nos níveis de insulina tem contribuído para a hipoglicemia.

Na cirrose hepática, a intolerância à glicose é achado corriqueiro. O estoque de glicogênio está depletado c o padrão metabólico assemelha-se ao de um indivíduo em jejum prolongado.11 A homeostase da glicose no fígado é controlada pela insulina e pelo glucagon. O mecanismo fundamental é a resistência à insulina a despeito das altas taxas circulantes. Isso advém provavelmente da hipersecreção de insulina, e resulta em retardo nos mecanismos de regulação nos receptores hepáticos.5 Elevação de ácidos graxos livres, hormônio de crescimento e glucagon, assim como a própria lesão hepática, são outros fatores que podem contribuir para a resistência à insulina. 5,11 Ocasionalmente a hipocalemia agrava a intolerância à glicose.

Deficiência de gorduras

A administração de neomicina e a concomitância de doença hepática crônica, com pancreatite crônica, são

consideradas causas principais de mabsorção de gorduras.6 Dentre outras razões para o defeito na absorção de gorduras na cirrose está a redução no pool de sais biliares, apesar da ausência de obstrução mecânica.1 A absorção de gorduras nunca é ocorrência grave nas hepatopatias. No entanto, a reduzida concentração intraluminal de sais biliares pode prejudicar a absorção de vitaminas lipossolúveis.1

Vitaminas e microminerais

Por diminuição de ingesta e redução de sais biliares na luz intestinal, o cirrótico não raro apresenta deficiência de vitamina A e outras lipossolúveis. Alcoolistas, e em especial os portadores de cirrose biliar primária, devem ser submetidos ao teste da perda de visão noturna, como método simples para o diagnóstico. Também por razões ligadas aos sais biliares, levam ao défice de vitamina D2 e a risco aumentado de osteomalacia. 12 A tiamina vitamina B1 - é reconhecidamente diminuída em alcoolistas. e sua deficiência está associada à síndrome de Wernicke-Korsakoff, neuropatia periférica e insuficiência cardíaca de alto débito.

Diminuição do transporte intestinal e diminuição na formação de pirofosfato de tiamina são os mecanismos implicados na deficiência.1

Absorção intestinal diminuída - A tiamina ingerida acumula-se no enterócito corno compostos fosforilados, que são absorvidos através da membrana celular contra gradiente eletroquímico envolvendo Na-K-ATPase. O consumo crônico de álcool reduz a atividade do sistema Na-K-ATPase e retarda a abde tiamina.

Diminuição na formação de pirofosfato de tiamina - Uma vez absorvida, a tiamina sofre transformação para sua forma ativa, o pirofosfato de tiamina (PPT). A conversão de tiamina a PPT está inibida em cirróticos alcoolistas desnutridos, por diminuição na atividade hepática das enzimas piruvato descarboxilase e transcetolase.

Baixos níveis de piridoxidina - vitamina B6 - são encontrados em 25% dos pacientes com cirrose alcoólica.1 Sua deficiência está implicada na gênese da neuropatia periférica e da anemia sideroblástica.1 A forma biologicamente ativa de vitamina B6 é o piridoxal-5-fosfato (PLP). Sua formação está reduzida no cirrótico, provavelmente por inibição pelo acetaldeído e não diretamente pelo álcool.17

A deficiência de ácido fólico é a mais comum em alcoolistas crônicos. É atribuída à ingesta reduzida de alimentos contendo folatos e menos comumente por mabsorção secundária à lesão local de mucosa pelo álcool.

Absorvido, o folato sofre transformação para sua forma ativa, o tetraidrofolato. A conversão de diidrofolato (folato) a tetraidrofolato (ácido folínico) está inibida em cirróticos alcoolistas, desnutridos por diminuição na atividade hepática da enzima diidrofolato redutase. Assim, em presença de insuficiência hepática grave, por diminuir a atividade enzimática, a reposição de ácido fólico, será feita sob a forma de ácido folínico.1

Dos microminerais pouco se sabe. De importância prática, é conhecida a tendência dos hepatopatas à hipozincemia e que a recuperação da cegueira noturna induzida por défice de vitamina A pode ser acelerada com suplementação de 220 mg de zinco associado à vitamina A por duas semanas.1

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