Capítulo 8 - Fístula Digestiva Capítulo 8 - Fístula Digestiva

Eduardo Botelho de Carvalho

Introdução

Fístula - externa ou interna - é uma comunicação anormal entre o trato digestivo e o exterior ou entre dois órgãos internos. A fístula digestiva é sempre uma complicação: o paciente, submetido à cirurgia, surge com deiscência de anastomose ou já desenvolvia doença interna, da qual eclodiu a fístula.

O aparecimento - espontâneo ou cirúrgico - de fístulas digestivas é quase sempre ocorrência penosa, não só pela demora e dificuldade de fechamento natural, mas também pelos deprimentes efeitos orgânicos e emocionais que acarreta. É o transtorno pós-operatório mais temido em gastroenterologia pela mortalidade que origina e por traduzir, não raro, deficiências técnicas.

A fístula externa localiza-se entre o trato gastrintestinal e a superfície extema do corpo, geralmente a pele, tal como a enterocutânea ou pancreatocutânea. É a mais comumente encontrada e decorre, em sua grande maioria, de complicações cirúrgicas (fistula traumática, pós-operatória, iatrogênica). Uma percentagem menor surge espontaneamente, secundária à doença de Crohn, tuberculose intestinal e blastomicose. Aparece mais freqüentemente operações de emergência para trauma, hemorragia, peritonites e obstrução. No entanto, pode surgir após qualquer cirurgia intra-abdominal que envolva víscera oca. A presença de doença inflamatória ou neoplásica em atividade, irradiação prévia, anastomose em área isquêmica, anastomose cirurgica sob tensão e desnutrição funcionam como fatores predisponentes.

Outras causas comuns são lesões acidentais no ato cirúrgico, procedimentos técnicos improcedentes, tentativas de liberar aderências, contato de corpo estranho, colocação de drenos duros vizinhos à alça operada e infecções.

A fístula interna encontra-se entre dois órgãos internos, como a colecistoentérica e a colovesical. As fístulas internas (Quadro 8-1), de menor importância clínica, podem. ou não apresentar sintomas. Quando assintomáticas, são surpreendidas durante propedêutica radiológica ou constituem achado ocasional. As sintomáticas não respondem a medidas conservadoras e pedem tratamento cirúrgico.

Há mais de meio século tenta-se evitar as fístulas digestivas.15,18,20 Com certeza, 60 anos de intensas discussões, sem novas proposições quanto ao tratamento clínico ou cirúrgico. As evidências de desnutrição, a alta mortalidade, reintervenções cirúrgicas, dificuldades com a dermatite perifistular e métodos radiológicos de diagnóstico são praticamente os mesmos. 10,24

O dilema terapêutico, que durou anos, era determinar se a entidade exige tratamento clínico conservador ou cirúrgico. A dificuldade que prevalecia era de que o médico freqüentemente se via forçado a restringir a alimentação do indivíduo já desnutrido, buscando com isto diminuir o débito da fístula e possibilitar seu fechamento. Assim, enquanto se reduzia o débito, deteriorava o estado nutricional do paciente.

Por outro lado, manipular o doente por meios cirúrgicos, com dificuldades técnicas, tecidos friáveis e presença de infecção determinava, também, agressão ao estado nutricional com recidiva das fístulas. Até a década de 60, a mortalidade alcançava de 60 a 70 % ,12 pois sua abordagem se restringia a intervenções cirúrgicas repetidas.

A partir de 1968 a descoberta da nutrição parenteral total,11 ao possibilitar a recuperação do estado de nutrição e o repouso da área do trato gastrintestinal acometido, modificou definitivamente a abordagem das fístulas. A NP, bem como melhor suporte cardiorrespiratório e o avanço nos conhecimentos acerca dos agentes microbianos, reduziu para 10,5% a taxa de mortalidade.28 Toda fístula digestiva externa, ao menos inicialmente, deverá receber tratamento conservador, envolvendo medidas clínicas convencionais e apoio nutricional, até identificação de algum fator que impeça seu fechamento espontâneo.

Sinais Premonitórios

Dentre os sinais premonitórios - possíveis evidências que permitem prognosticar o aparecimento de fístulas digestivas - surge como grande determinante o estado nutricional.

Vários estudos comprovam ser a desnutrição um dos principais responsáveis pelo aumento da morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados..5,9,17 Assim, a análise criteriosa do estado nutricional no pré-operatório pode fornecer pistas para os casos de maior risco. Essa avaliação dispensa qualquer sofisticação técnica. Inquérito nutricional, determinação de percentagem de peso perdido, albumina sérica30 e conhecimento do potencial evolutivo da doença podem ser dados suficientes para uma boa correlação entre desnutrição e eventuais complicações no período de estada hospitalar. Uma perda maior do que 20% do peso corporal habitual e albumina sérica inferior a 3 mg % representam riscos de complicações.3

A determinação do período de ingesta oral inadequada nos pacientes cirúrgicos pode definir a necessidade de suporte nutricional. Exemplo: um paciente ulceroso crônico, com doença em atividade, dificuldade progressiva de esvaziamento gástrico e perda de 10 a 20% do peso corporal por dieta indevida implica realização de estudo radiológico, endoscópico e determinação da acidez gástrica. A realização desses exames implica, pelo menos, 4-7 dias de restrição dietética. Podem ser necessários 3-5 dias adicionais de sondagem gástrica para redução do edema pilórico ou preparo pré-operatório; no pós-operatório, mais 5-7 dias para que a gastrenteroanastomose funcione adequadamente. Isto exige 2-3 semanas de dieta restrita, em pacientes previamente desnutridos. Naturalmente, as chances de complicações pré-operatórias aumentam se esse tipo de paciente não receber especial atenção nutricional.

A experiência clínica demonstra que no grupo de neoplasias tratadas com operações não econômicas - esofagectomia, gastrectomia, colectomia - e nos casos de cirurgia de emergência - traumatismo abdominal, úlcera péptica perfurada, peritonites - as possibilidades de fístulas aumentam em relação à população de pacientes com doença benigna do trato gastrintestinal ou que são submetidos a cirurgias eletivas. Estes dois grupos também devem manejados os com o objetivo direto de prevenção.

Manifestações e Conseqüências Clínicas

Classicamente, o paciente portador da fístula digestiva externa é um indivíduo em pós-operatório que desenvolve dor, distensão abdominal, febre e taquicardia, rapidamente seguida de drenagem de conteúdo entérico pela ferida ou sítio de drenagem. Não tratada, evolui com perda excessiva de fluidos e eletrólitos, dermatite perifistular, infecção de parede, desnutrição, sepse abdominal, falência de múltiplos órgãos e morte.

As fístulas gástricas, duodenais e do intestino delgado proximal são consideradas altas, por sua localização, e de grande débito, pois drenam secreções salivar, gástrica, biliar, pancreática e as do intestino delgado. As do cólon são chamadas baixas e de pequeno débito: as secreções digestivas são absorvidas antes do orifício fistuloso.

A composição e as conseqüências metabólicas estão listadas no Quadro 8-2.

As perdas hidreletrolíticas, a ação corrosiva do líquido intestinal, a infecção e a desnutrição são os principais fenômenos fisiopatológicos a serem tratados. Essas alterações dependem fundamentalmente da localização da fístula no trato gastrintestinal. Quanto mais alta a fístula, maiores as perdas e as conseqüências clínicas e nutricionais.

As perdas aumentam com o diâmetro da fístula e com a presença de obstrução distal. As fístulas que excretam mais de 200 ml/dia são definidas como de alto débito, e as que deixam escapar menos de 200 mlldia, de baixo débito.

Nas fístulas de baixo débito, mais facilmente controladas, as perdas são menores, e os distúrbios hidreletrolíticos e ácido-básicos, menos comuns. Em geral, o estado nutricional não sofre deterioração grave.

Cuidados Gerais

Na fase inicial, a fístula nunca é uma entidade única. Vem sempre acompanhada de complicações. Os pacientes devem ser abordados de forma sistematizada, obedecendo-se a uma seqüência de prioridades (Quadro 8-3).

Estas prioridades incluem restauração da volemia, com correção dos possíveis distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos, controle da sepse, drenagem da fístula, proteção da pele e cuidados com a desnutrição.

Infecção

A infecção do trajeto fistuloso pelos germes intestinais é inevitável. 3,25 Com freqüência coexistem um ou mais abscessos, porque a maioria das fístulas digestivas vem associada à infecção intraperitoneal. Em geral, os abscessos surgem na superfície da parede, adjacentes à fístula. Outras vezes, fora do local da fístula, em qualquer região do abdome. Na terapêutica de fechamento da fístula é necessária e prioritária a erradicação dos processos infecciosos. Se descoberto abscesso não drenado, ou drenado inadequadamente, deve ser operado.

A imensa maioria das mortes em pacientes portadores de fístulas digestivo ocorre por septicemia.29 Independentemente da localização, o abscesso recidiva a com a fístula inadequadamente drenada.

É inadmissível que ocorra morte do paciente, quando sinais de sepse (febre, leucocitose, confusão mental, intolerância à glicose e choque séptico) estão presentes, sem que se tenha realizado pesquisa agressiva de infecção intraperitoneal. 29

Os antibióticos usados de rotina quando da eclosão da fístula serão suspensos após controlada a infecção e tratados os abscessos.

Proteção da pele

A região da pele ao redor da fístula será protegida de ação corrosiva do conteúdo intestinal. As lesões cutâneas nas fístulas do intestino delgado se devem à ação proteolítica da tripsina (enzimas pancreáticas ativadas).8.24,26 Desde 1933 utiliza-se o caulim em pó para melhor proteção da pele.8 A tripsina é fixada pelas partículas de caulim por diferenças de cargas elétricas. A preferência pelo pó resulta de, na pasta, os poros acharem-se ocupados pela glicerina, o que impede a fixação da enzima pelo caulim.8

As pastas à base de óxido de zinco ,óxido de alumínio, adicionadas ou não de vitaminas e outras substâncias, não oferecem resultados satisfatórios. A pele necessita de proteção antes que ocorram escoriações e dermatites perifistulares. Com as lesões já presentes, os resultados obtidos com a pulverização da região afetada por uma mistura de caulim, calcário e gesso (cimento branco comum) têm sido gratificantes. Em nossa experiência, as bolsas colocadas diretamente sobre a pele oferecem bons resultados, exceto em fístula única, de baixo débito, que eclode fora da incisão cirúrgica através de dreno posicionado no ato operatório..

O cateterismo de fístula com qual quer tipo de sonda raramente funciona, podendo mesmo originar lesões, como aumento do orifício e criação de novas fístulas.

O estudo radiológic ificação do trajeto com contrastes, ajuda a identificar a origem e a estudar a anatomia da fístula. Pode fornecer dados, tais como se o trajeto é único ou múltiplo, se existem comunicações internas ou se há focos infecciosos.

A administração de contraste, por via oral ou retal, também revela eventual associação com doença intestinal inflamatória, deiscência de anastomose ou drenagem pelas lojas intraperitoneais, ou obstrução distal. O advento da ultra-sonografia, tomo grafia computadorizada com isótopos especiais aumentou sensivelmente as possibilidades de detecção de abscessos intra-abdominais. A drenagem percutânea de abscessos, dirigida por ultra-sonografia ou tomografia computadorizada, é hoje procedimento rotineiro para drenagens de coleções intra-abdominais. Evita, muitas vezes, operações a céu aberto.

Suporte nutricional

A grave perda de peso e a desnutrição protéico-calórica resultam de necessidades de nutrimentos não supridas.

A NPT, por via central, consti tui a melhor maneira de se iniciar o suporte nutricional .2,21Deve ser instalada no terceiro dia de fístula, se já não o estava desde o pré-operatório. Mesmo nas fístulas distais, de baixo débito, a NPT será a forma de suprimento nutricional, pois possivelmente o trato gastrintestinal não funciona em sua plenitude desde o início do tratamento. Ao final da primeira semana, em geral, a infecção está controlada. O peristaltismo toma-se efetivo e a nutrição enteral pode ser considerada.

O tratamento - escolha do tipo de suporte nutricional, se parenteral ou enteral - dependerá fundamentalmente da localização da fístula. As fístulas do estômago, duodeno, jejuno e íleo proximal recebem nutrição parenteral. Em fístulas gastroduodenais a utilização de nutrição enteral por jejunostomia ou cateter nasal posicionado distalmente no duodeno ou no jejuno pode obter sucesso em casos de fístula de baixo débito. As fístulas de esôfago e da metade distal do íleo recebem nutrição enteral polimérica de pouco resíduo ou pré-digerida, uma vez que essas dietas são absorvidas, em maioria, antes do intestino delgado. Em fístulas de cólon, utilizam-se as dietas enterais poliméricas, ou mesmo dietas orais balanceadas com baixo teor de resíduos.

Caso o paciente não tolere a dieta, uma infecção abdominal deverá ser investigada.11

O suporte nutricional intravenoso fica reservado a todos os indivíduos com fístulas de alto débito do intestino delgado, ou para quando o cateter de nutrição enteral não puder ser posicionado distalmente à fístula (pelo menos 20 cm depois do orifício fistuloso). Embora o trato gastrintestinal seja a rota preferida para alimentação e nutrição, a experiência clínica em pacientes com fístula digestiva sugere que a nutrição parenteral, pelo menos nos primeiros dias, oferece melhores resultados. A Fig. 8-1 mostra fluxograma para orientar a conduta em pacientes com fístulas gastrintestinais.

Na maioria dos casos, a fístula se resolverá clinicamente em quatro a seis semanas. Se não ocorre fechamento após esse tempo, a correção cirúrgica se ímpõe,26 algum fator subclínico impediente ao fechamento espontâneo está presente.

O suporte nutricional nas fístulas internas e em presença de doenças inflamatória em atividade tem como objetivo apenas recuperação nutricional: quase invariavelmente, elas necessitarão de tratamento cirúrgico para o seu fechamento.

Somatostatina

O emprego de somatostatina ou de seus análogos no tratamento conservador das fístulas digestivas parece eficaz. Ao inibir as secreções digestivas, reduz o débito da fístula e incrementa a possibilidade de fechamento espontâneo. Por ser droga recentemente envolvida em tratamento de fístulas, necessita de mais ensaios terapêuticos controlados para definição de indicações. É importante relembrar que, para utilizar somatostatina ou seus análogos de vida média mais longa, precisa-se excluir os fatores impedientes ao fechamento espontâneo de fístulas (Quadro 8-4).

A droga é administrada por via endovenosa em infusão contínua devido a sua curta vida-média (dois a três minutos). A dose é de 250 µg/hora em infusão contínua por tempo máximo de duas semanas ou até 24 horas após o fechamento da mesma. Nos casos em que não ocorrer diminuição do débito nos dois primeiros dias, a droga é suspensa.

Sua utilização no momento é mais racional em fístulas pancreáticas externas, onde o suporte nutricional e os cuidados gerais não têm conseguido apressar o tempo de fechamento .6

Por diminuir o débito da fístula, simplifica o manejo da perda de líquidos e eletrólitos, minimiza os riscos de lesão de pele e permite que o paciente se alimente mais rapidamente. 14

Fístula de Tratamento Clínico ou de Fechamento Espontâneo

Toda fístula externa, pelo menos inicialmente, recebe tratamento conservador, embasado em restabelecimento do estado hemodinâmico, controle da infecção, proteção da pele e suporte nutricionaL A orientação conservadora é atraente, não se deduzindo daí que a espera seja infinita. Aquela fístula que não se fecha em prazo de oito semanas deve ser abordada cirurgicamente: algum fator subclínico impediente à resolução conservadora permaneceu sem diagnóstico.

Fístula de tratamento clínico é aquela que se fecha espontaneamente, apenas com suporte nutricional e medidas clínicas.

Entre o quinto e o sétimo dia, a fístula será investigada clínica e radiologicamente para a identificação de possíveis fatores que impeçam a sua cicatrização (Quadro 8-4). Além disso, com a anatomia e o local da fístula identificados, é possível se escolher a melhor alternativa nutricional: grande parte dos doentes pode entrar em nutrição enteral com cateter localizado distalmente à fístula (20 cm da lesão) ou proximalmente com dietas pré-digeridas em casos de fístulas de íleo terminal ou cólon.

O encontro de um desses fatores classifica a fístula como cirúrgica, e a ausência deles prenuncia o fechamento espontâneo. O índice de fechamento e o tempo necessário para que ocorra(Quadro 8-5) variam de acordo com a localização,21 se não existir na região processo inflamatório ou neoplástico em atividade.

Após o controle da infecção, O tempo médio de cicatrização das fístulas em portadores de doença gastrintestinal maligna, tratados clinica e cirúrgicamente é de 14,8 dias.28 Uma possível explicação é que, no câncer, a restauração da massa muscular magra não é conseguida de maneira uniforme durante o suporte nutricional.

Em geral, a fístula de evolução favorável é única, de origem lateral, débito baixo trajeto bem definido e maior que 2 cm, sem obstáculo distal. Por outro lado, a fístula de alto débito, de aparecimento precoce (antes do quinto dia), com a multiplicidade de orifícios, trajeto complexo, com doenças associadas e, trânsito distal dificultado, é de prognóstico mais grave.

As fístulas pós-operatórias ou traumáticas apresentam índice de fechamento global em torno de 60-80 % quando recebem suporte nutricional adequado.19

Fístula de Tratamento Cirúrgico

Conceitualmente as fístulas gastrintestinais e pancreáticas somente devem ser operadas se existirem complicações associadas

Estas complicações são os chamados fatores impedientes ao fechamento espontâneo (Quadro 8-4), acrescidos da intercorrência infecção incontrolável.29 No entanto, as operações reconstrutivas precoces são imprudentes antes que o estado nutricional esteja adequado e, se possível, a infecção controlada. Assim, as fístulas gastritestinais necessitam de suporte nutricional e medidas clínicas por quatro a seis semanas (na dependência do estado nutricional prévio do paciente),para recuperação do estado de nutrição e melhora das condições cirúrgicas.22,27 Não se justifica tratamento conservador após esse período, exceto em casos excepcionais.

O tratamento cirúrgico busca restaurar a continuidade funcional do trato gastrintestinal, eliminar a fístula e, eventualmente, tratar a doença de base associada.

A escolha da operação dependerá da localização da fístula. A ressecção do segmento acometido com restituição do trânsito é a operação ideal para a correção de fístula intestinal.

Exclusão total ou parcial, bypass e ressecção com derivação são operações justificáveis, quando a ressecção da fístula, com restituição do trânsito, não é possível por dificuldade técnica (Quadro 8-6).

A simples sutura da fístula é desaconselhável, pois está condenada a falhas e complicações, como recidiva e estenose da luz intestinal.1 Pode esporadicamente ser realizada em fístulas internas, cuja origem foi abscesso adjacente à alça intestinal: por exemplo, fístula de ângulo esplênico de cólon por continuidade com abscesso perinefrético.

O planejamento cirúrgico depende da habilidade e experiência do cirurgião. É de fundamental importância, no pré-operatório o, preparo intestinal antibioticoterapia profilática além do suporte nutricionaL

Em geral, o prognóstico das fístulas gastrintestinais quanto à vida é bom. A etiologia, sua localização visceral, a idade, as condições nutricionais do paciente e o tratamento adotado podem modificá-lo.

Fístula Pancreática

Apesar de muito menos freqüente do que outras fístulas digestivas, seu manejo tem peculiaridades especiais. Ocorre mais freqüentemente como complicação de trauma abdominal externo com lesão da glandula.16 Drenagem externa de pseudocistos, biópsias pancreáticas, operações pancreáticas ou em áreas vizinhas ao pâncreas também contribuem para o aparecimento de fístulas. 16,23 Em serviços de cirurgia eletiva, a drenagem externa de cisto é a pancreatectomia distal são as principais causas. Se a drenagem no ato operatório é adequada, são praticamente assintomáticas.16 Caracteristicamente, as fístulas de ducto principal na cabeça do pâncreas são de alto débito, atingindo 700 a 1.000 ml/dia. As de cauda, raramente drenam mais de 200-300 ml/dia. 16 As fístulas de maior débito tendem a complicações e maior demora para a cura.16

O manejo de fístulas pancreáticas, se há boa drenagem, é conservador. A maioria tem fechamento espontâneo. Raramente necessitam de tratamento cirúrgico.23

O tratamento inicial consiste em drenagem cirúrgica adequada e antibióticos para prevenir a infecção na fase de maturação do trajeto fistuloso.

O tratamento círúrgico fica reservado para as complicações.6 Os resultados com o uso de somatostatina

são animadores e, nos casos em que não se consegue boa resposta, deve-se afastar a po ssibilidade de formação de pseudocisto, estenose de ducto pancreático ou sep se subjacente. 14

O suporte nutricional artificial (nutrição enteral e/ou parenteral) pode ser necessário para retardar o aparecimento da desnutrição em presença de doença grave, especialmente se o paciente é submetido a tratamento cirúrgico ou desenvolve outras complicações hipercatabólicas.

A nutrição e enteral pré-digerida praticamente não oferece vantagens sobre a polimérica convencional ou mesmo a dieta oral para diminuir a secreção exócrina.16

A nutrição artificial está indicada apenas em pacientes desnutridos ou gravemente infectados. Em casos sem desnutrição, o suporte nutricional não contribui para acelerar o fechamento espontâneo.6 O tipo de mistura nutritiva é a convencionalmente utilizada em outros estados de hipercatabolismo. Não há contra-indicação para uso de lipídios.13,31 exceto em casos de hiperlipoproteinemia tipos I e V.31

Não existem dados concluentes sobre quando iniciar a via oral e retirar a nutrição parenteral. Em geral, a nutrição parenteral é mantida até que o trajeto da fístula esteja maduro e fibrosado ( uma a duas semanas), o paciente não tenha sintomas sistêmicos e o débito da fístula seja baixo.16 Aí o tratamento proposto é ambulatorial, com dieta oral até a resolução do quadro.16

A complicação mais grave em fístula pancreática, embora rara, é a hemorragia. Reulta de erosão de grande vaso adjacente à fístula e não do parênquima pancreático.16

A tecnologia, os antibióticos, a terapêutica nutricional, a somatostina, os cuidados com a pele e os variados recursos de que dispomos atualmente e outros aperfeiçoamentos de que nos serviremos no futuro reservam-nos esperanças. Por hora, enquanto houver doença intestinal ou pancreática de tratamento cirúrgico, as fístulas sempre estarão como uma ocorrência possível. Cuidado com indicações precipitadas. Cuidado para indicações retardadas em presença de foco infeccioso. Respeito a certas aderências em reoperações.

Quaisquer que sejam os progressos da cirurgia, eles não farão desaparecer as fístulas digestivas de maneira absoluta. Sua etiologia, o modo por que muitas vezes surgem, superam todo o cuidado, a tática mais hábil e a mais requintada técnica cirúrgica.1

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