Alcino Lázaro da Silva
Introdução
Além do acometimento inflamatório (mais comum) a
vesícula pode apresentar manifestações agudas decorrentes de: traumas, hemobilias,
rupturas, torção (vólvulo), hérnias pelo hiato de Winslow, hemorragia maciça
(apoplexia), hemorragia de artérias hepática ou cística (aterosclerose).
Há que se distinguir estes acometimentos primários de
complicações que se instalam sobre uma colecistite aguda, Por exemplo, ruptura após um
quadro de empiema, gangrena ou hidropisia; hemorragias após perfuração de vesícula em
isquemia decorrente do processo inflamatório.
O inverso pode ser verdadeiro, como no caso de uma
colecistite seguindo-se a torção ou hérnia vesicular.13,19
Colecistite aguda é um acometimento inflamatório agudo
da vesícula, com exteriorização anatomopatológica, desde edema, congestão,
supuração, necrose, gangrena, até a perfuração.
É bastante freqüente, podendo atingir até 25% entre
portadores de litíase biliar, E menos grave no jovem e gravíssimo no velho porque nesta
faixa etária, freqüentemente se associa à gangrena.
A mortalidade é de 2,5% na inflamação; de 5% quando se
explora o colédoco, no mesmo ato cirúrgico, sem critérios rígidos; de 20% na
perfuração com peritonite e de 25% na gangrena.
Se considerarmos que a incidência de litíase, dependendo
da raça ou dos países, cujos hábitos se modificam de um para o outro, pode variar entre
10 e 70%, estamos diante de um abdômen agudo freqüente.
Associa-se à colecistite aguda outras lesões biliares:
icterícia (21,2%), litíase de colédoco (18,7%) e pancreatite aguda (6,2%). As formas
complicadas da colecistite podem aparecer em 33,7% dos casos, o índice de complicação
pós-operatória fica em 8,7 %. 40,50
Etiopatogenia
A etiologia divide-se em duas partes fundamentais:
obstrução e infecção. A primeira freqüentemente se faz por cálculo. Outras menos
importantes são: áscaris, adenopatias agudas, compressão vasculares, aderências ou
císticos longos e convolutos. 4,14,22,23,41
Em função do cálculo as colecistites são divididas em
litiásicas e alitiásicas.
A infecção pode ser aeróbica: E. coli, Streptococcus
faecalis e não-hemolíticos, Klebsiella, Proteus e S. typhi.
Entre os anaeróbios temos o CI. welchii e o CI. perfringens. Neste caso,
ocorre a colecistite gasosa (enfisematosa ou pneumocolecistite), mais provável em
pacientes diabéticos .24
Outros agentes etiológicos podem ocorrer: insuficiência
vascular, refluxo pancreatobiliar (canal comum biliopancreático), traumas, choques por
acidentes ou queimaduras, bacteriemias, intervenções supramesocólicas,
duodenopancreatectomias sem colecistectomia e de causa indeterminada, em que não se
encontra nem o fenômeno obstrutivo.
Instalado o quadro etiológico (obstrução aguda do
cístico ou infecção), a vesícula e distende, edemacia-se e torna-se congesta. Em seu
redor instalam-se uma deposição de fibrina, alças delgadas ou omento no sentido de
organizar-se um plastrão defensivo. Desta fase inicial (12 primeiras horas) a evolução
pode variar. Nas primeiras 24 horas, caso não tenha havido inicialmente uma infecção,
esta aparece em 30% e após 72 horas até em 80% dos pacientes.
Estabelecido o processo obstrutivo, inflamatório e
bacteriano, dependendo do paciente, condições físicas, imunológicas, biológicas,
quantidade e virulência de germes, idade, sexo, obesidade, diabetes e tempo e tipo de
atendimento médico, pode-se ter várias ocorrências. Regredir à custa sobretudo das
defesas peritoneais instaladas. Supurar (empiema). Gangrenar. Perfurar (6%). Sangrar.
Cronicizar. No primeiro caso, pode-se ter desde pequenas aderências sem maior significado
clínico até uma colecistite crônica litiásica ou alitiásica, escleroatrófica; ou
fístulas para duodeno, colédoco, cólons, pele etc.; ou uma vesícula hidr6p!ca, fruto
da irreversibilidade da obstrução e reabsorção dos sais e fragmentos biliares,
restando apenas um conteúdo hídrico.
A supuração e a perfuração (por drenagem de pus ou por
gangrena) evoluem para um quadro de peritonite, cuja gravidade dependerá do volume de
pus, da quantidade de bactérias, das condições do paciente e do tipo e hora do
tratamento instituído.
Anatomia
Patológica
Aberto o abdômen, o cirurgião depara-se com dois quadros
básicos: colecistite aguda com vesícula grande inflamada e envolvida por aderências
fibrinosas frouxas ou peritonite supurada generalizada, supramesocólica, mais o quadro de
colecistite aguda de intensidade variável. Aquele é o mais freqüente.
Existem aderências frouxas facilmente deslocáveis ou
mobilizáveis, secreções serosa, seropurulenta ou necropurulenta, banhando o
hipocôndrio direito ocupado pelo plastrão biológico. Neste, temos no centro a vesícula
(inflamada, supurada ou gangrenada); acima, o fígado; abaixo e nos lados existem omento,
cólon e às vezes alças delgadas, profundamente, o duodeno e o pedículo edemaciado e
envolvido por secreção e adenopatia aguda.
No peritônio encontraremos secreção serosa ou purulenta
de quantidade variável, dependendo do grau de peritonite instalada.
As aderências instaladas por fibrina são facilmente
destacáveis e variando no tempo podem fazer sangrar a serosa vesicular ao ser mobilizada
A serosa vesicular é túrgida, eritematosa, infiltrada, e
o plano de clivagem desaparece à medida que o tempo passa em decorrência do processo
reparativo.
Em síntese, há um bloqueio biológico-peritoneal,
bastante expressivo e quase impermeável, pois o objetivo é localizar o processo
inflamatório e reabsorvê-lo, se for o caso (Figs. II-12-1, II-12-2, II-12-3, II-12-4, II-12-5, II-12-6, II-12-7 e II-12-8).
Evolução
A colecistite aguda pode evoluir para complicações
graves: fístula, supuração, gangrena, perfuração, peritonite, morte (Figs. II-12-9, II-12-10, II-12-11, II-12-12, II-12-13, II-12-14 e II-12-15).
Ultrapassadas estas fases críticas, não há definição
dos tempos pela imprecisão diagnóstica, anatomopatológica e até histopatológica.
Basicamente, os tempos são divididos em colecistites
aguda, subaguda e crônica. Há quem os divida em superaguda ou fulminante, aguda,
subaguda, subcrônica e crônica.
A fase aguda localiza-se na primeira semana, a subaguda
entre a segunda e a quarta semanas, e a crônica a partir deste tempo. São importantes
estas divisões porque o quadro clínico e a conduta terapêutica, especialmente a
cirúrgica, variam com elas.
Diagnóstico
Geralmente há um quadro agudo sobre uma história de
perturbações digestivas altas ou de cólicas biliares com ou sem icterícia (20 a 25% na
litíase sintomática). 16
Há dor aguda, persistente por algumas horas, no
hipocôndrio direito ou epigástrico, tipo cólica, com irradiação escapular. Náuseas,
vômitos e febre. Dor à palpação no hipocôndrio direito com ou sem resistência
parietal (o que depende do acometimento peritoneal) e à inspiração. As vezes palpa-se
uma tumefação dolorosa, móvel à respiração, sem limites nítidos. Icterícia leve
(20%) e reversível.
Quando o quadro se agrava, a febre persiste elevada,
aparecem sinais de desidratação e desvios metabólicos ácidos-básicos, além de um
comprometimento do estado geral do tipo toxicoinfeccioso.
O laboratório colabora pouco. O leucograma altera-se,
entre leve (colecistite aguda simples) e acentuada leucocitose na supuração e
peritonite. A amilase e as transaminases podem estar elevadas. A bilirrubinemia do tipo
colestática é discreta (até 4 mg% é freqüente). O eletrocardiograma afasta a
presença ou concomitância e isquemia aguda do miocárdio. O RX de tórax afasta
processos pleuropulmonares de base direita. O RX simples de abdômen pode mostrar
cálculos radiopacos (20%), gás na região vesícula, calcificação pancreática,
distensão de alças. A colangiografia, quando indicada nas formas menos graves,
orienta-nos sobre o enchimento ou não da vesícula e estado e presença de cálculos nos
canais biliares extra-hep6ticos8 (Fig. II-12-16).
Se a vesícula se opacifica, certamente não há
colecistite. Se após quatro horas da injeção do contraste o canal biliar for visto
indica obstrução do cístico.
A colecistografia só será feita se houver bom estado
geral e sem icterícia. O ultra-som e a tomografia sugerem o diagnóstico com grande
certeza, mostrando o cálculo ou a vesícula distendida3,7 (Figs. II-12-17, II-12-18, II-12-19, II-12-20, II-12-21, II-12-22, II-12-23 e II-12-24).
A cintilografia com o Tecnécio 99m HIDA e BIDA (Ácido
dimetilacetanil iminodiacético e ácido p-butilacetanil iminodiacético), comparada à
colecistografia e ultra-sonografia, mostrou-se superior, com 100% de sensibilidade e 96%
de acuidade. Pode ser usado na crise aguda, mesmo com vômito e icterícia, não
apresentando reações adversas no seu uso venoso.
Com isto, o diagnóstico, além de clínico e soberano,
pode ser feito com a ajuda da colecistografia, colangiografia, ultra-som, tomografia axial
computadorizada, Rosa Bengala I 1 ,31 e laparoscopia.39
Para a tomografia por infusão, usa-se o ditrizoato de
meglumina que, na inflamação, é captado pelos neutrófilos. Este fenômeno dá uma
imagem em forma de anel. 17,20,35
À laparoscopia, vê-se o plastrão ou a vesícula
inflamada. Há grande risco pela mobilização de pus ou perfuração de uma vesícula
supurada.
No diagnóstico diferencial temos que colocar, para
exclusão, as seguintes patologias: (a) úlcera perfurada: história gástrica pregressa,
rigidez abdominal e pneumoperitônio; (b) pancreatite aguda: dor mais forte, em faixa,
desidratação mais precoce, amilase alta, passado de alcoolismo e superalimentação; (c)
apendicite aguda: dor epigástrica seguida pela da fossa ilíaca direita, evolução mais
rápida, maior possibilidade de vômitos, diferencial de temperatura axilorretal com mais
de um ponto; (d) hepatite aguda: icterícia, transaminases altas; (e) a simulação do
infarto pela colecistite é uma realidade, pois admite-se que possa determinar
alterações na perfusão coronariana. Não há alterações significantes de
eletrocardiograma no segmento ST e da onda T. Essas anormalidades refletem uma
coronariopatia de base;15 (o processos pleuropulmonares direitos: história
clínica de dor e tosse, alterações na ausculta pulmonar e modificações radiológicas
de base pulmonar e cúpula diafragmática direita; (g) infecção aguda renoureteral: dor
lombar com irradiação pela fossa ilíaca direita ou escroto e vulva, acompanhada de
disúria; (h) cólica renal (litíase): dor lombar, irradiação para o escroto ou vulva,
disúria, hematúria macro ou microscópica; (i) a diverticulite duodenal e a obstrução
de cólon direito devem ser também lembradas; (j) abscesso hepático: febre elevada,
hepatomegalia , quadro geral grave por toxicoinfecção.
No diagnóstico é importante diferenciar a cólica biliar
da colecistite aguda. A dor é significante. Na cólica, há e
intermitentes, a duração não é prolongada, não vem
acompanhada de febre e melhora com antiespasm6dicos. As vezes, fica atípica porque, em
quadro inflamatório, precede ou se segue à cólica biliar.
A importância vem de que na litíase, em cólica, só
existe possibilidade, de cirurgia na internação de urgência se houver inflamação ou
icterícia associada.
A dor pode variar . Na colecistite litiásica, a dor é
central; na distensão da vesícula ela é epigástrica; na vesícula com serosite ou
acometimento adjacente, há uma dor localizada no hipocôndrio, por acometimento
peritoneal; se há coleção subdiafragmática, há uma referência à escápula; se há
acometimento retroperitoneal, uma lombalgia acentuada, e se a dor é generalizada existe
uma peritonite generalizada.
Enfim, o diagnóstico da colecistite aguda é
essencialmente clínico. Depende de uma boa história clinica, de um acompanhamento
estreito e continuo por parte do médico e bom senso ao julgar os dados (sinais e
sintomas) fornecidos pelo doente.
Tratamento
O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico.
38,44,49
Os fatores que devem pesar na decisão são: idade, estado
geral, afecções associadas (diabetes renal, cardíaca, pulmonar), tempo de evolução,
complicações, obesidade, icterícia. Em geral, a presença destes, em quadro clínico
resistente, após a instalação do tratamento, acelera a indicação cirúrgica apesar de
a cirurgia, nesta fase, ser de alto risco.
Estima-se que 80 % das colecistites regridem com o
tratamento clínico. Deixados sem cirurgia, 20% evoluiriam mal por complicações graves e
óbitos. No entanto, só a cirurgia ou a necropsia podem avaliar a presença e intensidade
do processo inflamatório. Pode-se, pois, argüir que muitos pacientes tratados
clinicamente como portadores de colecistite aguda não a apresentavam na realidade e por
isto evoluíram favoravelmente.
Os princípios básicos do tratamento e comuns a todos os
doentes são: internar; hidratar; corrigir desvios ácidos-básicos; cateter nasogástrico
se houver vômitos, jejum; analgesia (moderação) (ópio?); antitérmico (moderação);
antiespasmódicos (opcional); cateterismo vesical (nas formas graves); vitamina K1
nas icterícias; a cultura da bile é positiva em 27% das colecistectomias realizadas para
todas as indicações. Essa incidência aumentada aparece em paciente de alto risco como:
colecistite aguda, icterícia, coledocolitíase, diabetes, vesícula excluída, paciente
com mais de 70 anos. Os outros pacientes de baixo risco tiveram 7,1% de bile infectada. As
bactérias são: gram-negativa sensíveis a gentamicina; 42 colecistite tífica
pela Salmonella typhi é tratada com sucesso pela ampicilina; 6 antibiótico,
sobretudo se a decisão for para tratamento clínico (ampicilina + oxacilina +
doxacilina). Não usar os antibióticos de eliminação hepática por sua ineficácia,
pois a vesícula está obstruída e, às vezes, há ictencia.25
Para o tratamento cirúrgico, que é o ideal e o
definitivo, temos que agrupar os doentes: (1) formas simples não-complicadas: tratar
clinicamente observando-se com cuidado a evolução. Se esta não demonstra sinais de
melhora, estabiliza-se ou agrava-se, a cirurgia se impõe; (2)formas não-complicadas com
evolução de alguns dias: se possível, evitar a cirurgia pelas dificuldades técnicas
nesta fase; (3) formas graves iniciais: operar; (4) formas graves tardias. operar,
usando-se métodos mais simples e rápidos de descompressão; (5) formas complicadas:
operar, e (6) formas subagudas: tratar clinicamente. Se for por reacutização, operar.
Não se esquecer de que inflamação em processo crônico
é menos favorável para a técnica cirúrgica, porque os dutos ficam mascarados,
contorcidos ou de difícil dissecção. A operação será "imediata" se
praticada nas quatro primeiras horas., "precoce" nas 12 horas seguintes à crise
inicial, e "retardada" após o terceiro dia de evolução.
Em resumo, a cirurgia se impõe em todos os casos se o
diagnóstico se faz nas primeiras 12 a 48 horas, salvo em doentes que apresentam
contra-indicações clínicas absolutas. Passadas 24 a 48 horas, observar rigorosamente,
aguardar a evolução e só operar se o paciente não melhorar, pois o período crítico
prolonga-se até o 14º dia. Havendo regressão do processo, aguardar no mínimo três
meses para maior segurança e eficácia de cirurgia eletiva.
As operações que se fazem na colecistite aguda podem
ser, após a laparotomia paramediana pararretal interna, supra-umbilical e direita:
colecistectomia, com dissecção do fundo para o pedículo (Fig. II-12-25), colecistectomia parcial,
deixando-se a parte correspondente ao leito ou hilo hepático, retirando-se a mucosa neste
nível (Fig. II-12-9); colecistostomia
(Figs. II-12-26, II-12-27, II-12-28 e II-12-29); drenagem de abscesso após
laparotomia, maior ou menor, se possível extraperitoneal; coledocostomia (Figs.- II-12-30, II-12-31 e II-12-32); coledocolitotomia mais drenagem
de colédoco; papiloesfincterotomia mais drenagem de colédoco.
A escolha de uma delas ou a sua associação dependerá
basicamente: (a) do estado do doente e da sua evolução; (b) da experiência, do
cirurgião; (c) do ambiente de trabalho (bloco, anestesia, equipe); (d) do bom senso em
julgar o caso clínico e indicar a operação menos grave e menos mórbida, e (e) do
momento da indicação e execução
O uso de um método menos grave em detrimento da eficácia
terapêutica é mais sensato que o inverso, em pacientes de a to risco cirúrgico. No
entanto, nas formas iniciais ou simples, podem-se somar os dois objetivos nobres do
tratamento, a segurança e a eficácia.
Nas primeiras 24 horas, praticamente, a cirurgia é como
se fosse eletiva. Colhe-se material para bacteriologia. Disseca-se a vesícula com
clareza, identifica-se o cístico, o qual é intubado para propedêutica, e faz-se a
coledocotomia se houver litíase (7 a 25% de incidência) residual. Pode-se ir além e
praticar-se a papiloesfincterotomia (entre 5 e 10% dos doentes) nos casos de papilite, de
microlitíase ou de impactação de cálculo no esfíncter.
Passadas as 48 horas, a execução fica mais difícil e os
riscos de lesão de pedículo biliar aparecem ou aumentam. Após este período, passam-se
a usar as medidas terapêuticas provisórias ou paliativas. Se há gangrena, ou plastrão
bastante organizado com alterações acentuadas da vesícula, ela será retirada
parcialmente. Se o paciente está mal e a vesícula é viável, ela é aberta, faz-se a
retirada de todos os cálculos, inclusive aquele impactado no cístico, seguido por
colecistostomia. Se a vesícula é inviável e há obstáculo também no colédoco, aquela
é retirada parcial ou totalmente e o colédoco é drenado para reintervenção posterior.
Se há estado geral grave, abscesso grande e ausência de gangrena, faz-se a drenagem com
tubo grosso por contra-abertura à laparotomia.
A drenagem é problema controvertido mas constitui-se numa
medida bastante segura, apesar de, às vezes, duramente contestada. Ela será feita no
abscesso, na vesícula, no colédoco e excepcionalmente no leito hepático ou na cavidade
abdominal nas peritonites. Ou então sob a forma de dreno de segurança intracavitário,
quando se faz uma coledocotomia ou uma papiloesfincterotomia.
Halsted foi um dos primeiros a indicar a operação
precoce na colecistite aguda, operando a sua mãe, realizando a colecistectomia.40
A colecistectomia precoce é segura, reduzindo o período
de doença e incapacidade e de custos, além de diminuir a morbidez da colecistite.
Permite fazer uma cirurgia nos padrões de qualidade, incluindo: a colangiografia,
transoperatória;2 procedimentos em colédoco,
papila e com uma mortalidade de 1,25%.9
O tratamento conservador é 65% mais caro que o da
colecistectomia precoce, além de aumentar o absenteísmo no trabalho. A cirurgia do
colédoco é um problema à parte e especial na colecistite aguda,
Se encontrarmos obstrução do cístico, haverá pequena
possibilidade de lesão associada coledociana.
A expectativa deve mudar se encontrarmos: icterícia,
história pregressa de icterícia, hipertemia grave, quadro tóxico, história de cólica
biliar recorrente acompanhada de inflamações, cálculo palpado no colédoco, cálculo
encontrado ao RX, colédoco dilatado, quadro ou suspeita de pancreatite aguda, lesão
radiológica sugestiva de acometimento do esfíncter de Oddi.
Entre o dever e o fazer fica um claro muito grande. Só
estaremos autorizados a prosseguir se houver: pacientes em fase inicial de colecistite;
estado geral bom, sem complicações; tempo de cirurgia não-prolongada., cirurgião
mais qualificado; equipe mais treinada; boas condições
de ambiente operatório; boas condições anestésicas e a certeza de que os procedimentos
a serem executados não acarretarão grande morbidez.
Os pacientes portadores de colecistite aguda têm algumas
características predominantes: (a) a população é idosa com número maior de homens e
diabéticos; (b) há número expressivo de cálculo de colédoco, colecistite acalculosa e
de gangrena; (c) há aumento de número de pacientes operados nas primeiras 48 horas. (d)
número elevado de pacientes sem história prévia (biliar), e (e) as complicações
pós-operatórias e óbitos diminuíram.
Em razão desses dados, os processos alternativos
não-cruentos devem ser usados com muito critério e com indicação absoluta. São,
principalmente, a colecistostomia percutânea transepática e a papilotomia endoscópica
retrógrada. Eles deixam as complicações da vesícula, entre elas a gangrena. 43
Na colecistite (pós-operatória) pode ocorrer a
colecistectomia espontânea. Para tal, há necessidade de haver a necrose isquêmica e um
orifício de drenagem. 47
Colecistostomia percutânea foi feita em 1921 por
Burchardt e Mueller seguindo a colecistostomia lata por Stough Bobbs, em 1867. Nos dias
atuais, o ultra-som permite aquele procedimento com mais segurança, pois orienta o
operador com mais precisão. Além disto ele permite, colocar próteses, dilatar com
balão as estenoses benignas e tratar cálculos dutais.34
Quando a icterícia se associa com febre e dor, temos a
tríade de Charcot, significando uma colangite estabelecida, sem pus. Se sobre esta
tríade soma-se a confusão mental, progredindo para o choque, teremos a síndrome (penta)
de Reynold. Esta sugere um processo séptico.
Não há colangite sem obstrução e estase. A infecção
ascendente parece ser rara. O causador maior é a impossibilidade da insuficiente limpeza
da bile para o duodeno.45
A associação, pois, de colecistite com colangite exige
tuas drenagens, no mínimo: da vesícula e do colédoco.
A colecistite enfisematosa com pneumobilia é rara. Este
dado radiológico aparece mais em fístula biliar interna, Oddi incompetente e anastomose
bilioentérica. O RX simples de abdômen é fundamental para a suspeita diagnóstica. A
colecistectomia ou a colecistostomia serão indicaclas de acordo com o estado geral do
doente e o achado anatomopatológico.
A hidropisia ou o empiema podem ser aliviados ou tratados
com a aspiração percutânea transepática, cuja punção é dirigida pelo ultra-som. A
associação de antibióticos é útil.
A vesícula pode perfurar-se com hemoperitônio maciço,
simulando ruptura de aneurisma aórtico.10,18,21,27,28
Colecistite Na
Criança
É uma situação rara e grave. As características
anatomopatológicas são as mesmas. O quadro clínico pode variar.
Na etiologia, distinguimos basicamente dois tipos. Na
primeira infância, deve-se a defeito congênito. Na idade escolar, à litíase. A
infecção geralmente provém de uma sistêmica (sarampo, tifo) ou respiratória,
O quadro clínico não é tão típico e pode com muita
facilidade confundir-se com apendicite aguda (na criança mais jovem o apêndice é mais
alto ou pode ser subepático). Dor abdominal em cólica, náuseas, vômito, febre e
reação no hipocôndrio ou hemiabdômen direitos.
O tratamento é cirúrgico, pela gravidade e pelo risco de
diagnóstico incorreto, deixando-se passar uma apendicite aguda. O básico consta de
colecistectomia, sem exploração de vias biliares, a não ser excepcionalmente
(icterícia). Na dúvida, ou em casos tardios, apenas a colecistostomia.
Não comparar a físiopatologia da colecistite aguda com a
da apendicite. Nesta, há obstrução por fecalito; a sua luz é contaminada
permanentemente; em geral não há processo inflamatório precedendo a crise não sendo
protegido, a sua perfuração se faz para a cavidade livre. A vesícula possui cálculo,
geralmente é estéril, tem processo inflamatório crônico anterior que impede a
perfuração para o peritônio livre mas sim para duodeno e cólon no maior número de
doentes.
A gangrena se deve à compressão do cálculo na bolsa de
Hartmann (recesso pré-cístico), à distensão dá parede com isquemia ou à infecção
geral da parede.
Pode haver uma complicação grave que é a colangite,
sobretudo se houver obstrução do colédoco terminal, ou a pancreatite aguda.
A icterícia deve-se a obstrução mecânica (cálculo),
edema mucoso por acometimento direto e compressão extrínseca por vesícula tensa,
acotovelamento de cístico, estiramento de artéria e infartamento, ganglionar.
Vólvulo Da
Vesícula
A vesícula pode apresentar-se longa, ultrapassando os
limites do fígado e de sua fixação a este, ou ter um meso hepatovesicular frouxo e
largo. Estas duas condições estabelecem facilidades para que ela possa ter movimentos
que, em situações extremas, culminam com torção sobre seu próprio eixo. Há
distensão, dor contínua, alterações reflexas de trânsito intestinal e, se não for
desvolvulada, o processo isquêmico leva à gangrena do fundo vesicular com peritonite
conseqüente. 12,29,36
O quadro clínico é agudo, a história é de início
brusco e pode-se palpar uma tumefação no hipocôndrio direito nos pacientes de peso
médio ou inferior.
O ultra-som pode colaborar no diagnóstico da
complicação e a cirurgia é de urgência. Na maioria, das vezes, só é necessária a
colecistectomia. Se houver gangrena, é prudente drenar o cístico ou a loja hepática
após a ressecção.
Colecistite
Aguda Acalculosa
É uma condição aguda sem a presença ou a
participação da litíase como fator etiológico.
Ela pode se seguir à obstrução por neoplasia, fibrose
de cístico, aderências, vermes (áscaris) e compressão por linfonodos ou artérias
aberrantes, principalmente a hepática anterior ao pedículo.
A colecistite acalculosa ocorre entre 5 e 10% dos casos
agudos, sendo mais freqüente no pós-operatório (86,7%) e crianças (509/6). Sua
incidência tem aumentado pelos recursos que permitem prolongar a vida dos pacientes
críticos. Ela aparece após queimaduras, traumas, operações maiores, diabetes, sepse,
choque prolongado, insuficiência renal, distúrbios cardiovasculares, doenças malignas e
nutrição parenteral. A incidência de gangrena e perfuração é elevada.
As hipóteses são: alteração na bile, isquemia, aumento
da pressão na ampola de Vater, desidratação, jejum prolongado, aumento da produção de
bilirrubna.11, 33,46
Há uma inflamação aguda, inicialmente sem a presença
de germes. Estes em geral aparecem quando o processo já é mais evoluído, ou quando há
lesão isquêmica da parede vesicular. Provêm da veia porta, artéria cística,
linfáticos e duodeno.
Todos os outros aspectos são parecidos com os da
colecistite aguda litiásica, variando na forma de início e ria evolução.5,30,31,36
Colecistite
Aguda Pós-Operatória
É uma condição rara mas grave e de alta mortalidade.
Não depende necessariamente da presença de cálculos (95% sem cálculo). Segue-se a
cirurgia abdominal para, duodenopancreatectomia com preservação da vesícula, carcinoma
de cólon e apendicite; operações geniturinária, ortopédica, ginecológica e de
cabeça e pescoço, e a traumas.
Pode aparecer nos primeiros dias ou até algumas semanas,
e a gangrena é a mais provável complicação.
Há gravidade porque acomete pacientes idosos e em
pós-operatório, onde os sintomas abdominais são frustros ou atípicos.
Diferenciá-la de infarto, hérnia hiatal, pancreatite e
diverticulose. O tratamento deve, inclusive, ser feito por anestesia local pela gravidade
da doença. 26,32,37
Referências
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