Capítulo 16 - Raquianestesia, Peridural e Caudal

Rowan Molnar

I. Considerações gerais

A. A avaliação pré-operatória do paciente para anestesia regional é a mesma realizada para anestesia geral. Os detalhes do procedimento a ser realizado, incluindo sua duração esperada, a posição do paciente, a expectativa de perda sangüínea, e o grau de relaxamento muscular necessário, devem todos ser levados em conta na seleção da técnica regional apropriada.

B. O exame físico deve documentar quaisquer déficits neurológicos específicos. A área onde o bloqueio vai ser administrado deve ser examinada em busca de dificuldades potenciais ou patologias.

C. Uma história de hemorragia, bem como uma revisão do regime medicamentoso atual, pode indicar a necessidade de estudos hematológicos adicionais.

D. Os pacientes devem ser preparados de antemão com esclarecimento detalhado do procedimento planejado. Além do mais, eles devem ser tranqüilizados a respeito da possível necessidade de sedação e anestesia adicionais durante a operação e de que a anestesia geral é uma opção, caso o bloqueio falhe ou a operação se torne mais prolongada ou extensa do que o esperado inicialmente.

E. Para todas as técnicas regionais, os pacientes devem ter a monitoração padrão (ver Cap. 10) e ter uma infusão endovenosa instalada. Além disso, oxigênio, equipamento para ventilação com pressão positiva e intubação e drogas, para dar suporte hemodinâmico, precisam estar disponíveis.

II. Nível segmentar exigido pela cirurgia

A. Um conhecimento da distribuição autonômica, motora e sensória dos nervos espinhais vai ajudar o anestesiologista a determinar o nível segmentar necessário para determinado procedimento operatório, bem como a prever os efeitos fisiológicos potenciais de se produzir um bloqueio nesse nível. A Fig. 16-1 ilustra a distribuição dos dermátomos dos nervos espinhais.

B. Nervos autonômicos aferentes inervam sensação visceral e reflexos viscerossomáticos em níveis espinhais segmentares muito mais altos do que seriam previstos pelos dermátomos cutâneos.

C. O Quadro 16-1 fornece alguns níveis mínimos sugeridos para procedimentos cirúrgicos comuns.

III. Contra-indicações à anestesia peridural

A. Absolutas

1.
Falta de consentimento do paciente.

2.
Infecção localizada na pele no local da punção.

3.
Sepse generalizada (p. ex., septicemia, bacteriemia).

4.
Coagulopatia.

5.
Alergia à classe específica do anestésico local.

6.
Pressão intracraniana aumentada.

B. Relativas

1.
Infecção localizada periférica ao local da técnica regional.

2.
Hipovolemia.

3.
Doença do sistema nervoso central.

4.
Pacientes em uso de drogas antiplaquetárias, incluindo aspirina, dipiridamol e agentes antiinflamatórios não-esteróides.

IV. A raquianestesia.

Envolve a administração de anestésico local dentro do espaço subaracnóideo. A técnica é a mais simples para bloqueio dos nervos espinhais e fornece condições operatórias excelentes para procedimentos variados.

A. Anatomia

1. O canal espinhal se estende do forame magno até o hiato sacral. Os limites do canal ósseo são o corpo vertebral anteriormente, os pedículos lateralmente e os processos espinhosos e lâminas posteriormente (Fig. 16-2).

2. Três ligamentos interlaminares ligam os processos vertebrais juntos:

a. O ligamento supra-espinhoso une os ápices dos processos espinhosos.

b. O ligamento interespinhoso une os processos espinhosos.

c. O ligamento amarelo conecta a borda caudal da vértebra superior à borda cefálica da vértebra inferior. Este ligamento é composto de fibras elásticas e é facilmente reconhecido pela resistência aumentada à passagem de uma agulha.

3. A medula se estende por todo o canal vertebral durante a vida fetal, terminando em L3 ao nascimento, e move progressivamente em direção cefálica para atingir a posição adulta de L1 por volta dos dois anos de idade. No cone medular, as raízes nervosas lombares sacrais e coccígeas emergem distalmente para formar a cauda eqüina. É nessa área do canal (abaixo de L2) que se introduz a agulha de raquianestesia, já que a mobilidade dos nervos reduz o risco de trauma pela agulha.

4. A medula é envolvida por três meninges:

a. A pia-máter.

b. A dura-máter, que é uma bainha fibrosa, resistente, que cobre longitudinalmente toda extensão da medula espinhal, e é fixada caudalmente em S2.

c. A aracnóide, que repousa entre a pia e a dura-máter.

5. O espaço subaracnóideo encontra-se entre a pia-máter e a aracnóide e se estende desde a junção da dura em S2 até o teto dos ventrículos cerebrais. O espaço contém a medula espinhal, nervos, líquido cefalorraquidiano e vasos sangüíneos que suprem a medula.

6. O líquido cefalorraquidiano (LCR) é um líquido claro, incolor, que preenche o espaço subaracnóideo. O volume total de LCR é de 100-150 ml, enquanto o volume no espaço subaracnóideo é de 25-35 ml. O LCR é formado continuamente a uma taxa de 450 ml/dia por secreção ou ultrafiltração do plasma pelo plexo arterial coróideo, localizado nos ventrículos III, IV e laterais. O LCR é reabsorvido para a corrente sangüínea através das vilosidades e granulações aracnóideas, que se projetam através da dura para entrar em contato com o endotélio dos seios venosos cerebrais. O peso específico do LCR varia entre 1.003 e 1.009 a 37ºC.

B. Fisiologia

1. Bloqueio nervoso
. As fibras C mais finas, que conduzem os impulsos autonômicos, são bloqueadas mais facilmente do que as fibras motoras e sensórias mais calibrosas. Como resultado, o nível do bloqueio autonômico se estende acima do nível do bloqueio sensório em dois ou três segmentos (p. ex., bloqueio sensório em T3 está associado com bloqueio completo do sistema nervoso autônomo). De maneira similar, fibras condutoras de sensibilidade são mais facilmente bloqueadas do que as fibras motoras mais calibrosas, e assim o bloqueio sensório se estende acima do nível do bloqueio motor.

2. Cardiovascular. A hipotensão é diretamente proporcional ao grau de bloqueio simpático produzido. O bloqueio simpático leva à dilatação de vasos de capacitância venosos e arteriais, diminuindo a resistência vascular sistêmica e o retorno venoso. Se o bloqueio estiver abaixo de T4, a maior atividade barorreceptora leva a um aumento de atividade das fibras simpáticas cardíacas e à vasoconstrição das extremidades superiores. Bloqueio acima de T4 interrompe a condução de estímulo nas fibras simpáticas cardíacas, levando a bradicardia, débito cardíaco diminuído, e a seguir a um decréscimo na pressão arterial. Essas alterações são mais marcantes em pacientes que estão hipovolêmicos, nos idosos, ou nos casos de obstrução do retorno venoso (p. ex., gravidez).

3. Respiratória. Raquianestesia baixa não tem efeito na ventilação. À medida que o nível do bloqueio sobe nos segmentos torácicos, há uma paralisia da musculatura intercostal ascendente e progressiva. Isto tem pouco efeito na ventilação do paciente deitado, que ainda mantém a ventilação diafragmática mediada pelo nervo frênico. Contudo, a ventilação em pacientes com pouca reserva respiratória, como os portadores de obesidade mórbida, pode ser profundamente prejudicada. A paralisia da musculatura abdominal e intercostal diminui a capacidade do paciente tossir efetivamente, o que pode ser importante nos casos de doença pulmonar obstrutiva crônica.

4. Efeitos viscerais

a. Bexiga.
O bloqueio sacral resulta em uma atonia da bexiga capaz de reter grande volume de urina. O bloqueio dos aferentes simpáticos (T5-L1) leva a um aumento do tônus esfincteriano, produzindo retenção. Uma sonda vesical deverá ser instalada se a anestesia ou analgesia tiver de ser mantida por um período prolongado.

b. Intestino. O bloqueio simpático visceral (T5-L1) produzido pela raquianestesia resulta em contração dos intestinos grosso e delgado, devida à predominância do parassimpático.

c. Renal. A raquianestesia produz uma diminuição de 5 a l0% na taxa de filtração glomerular e no fluxo plasmático renal, o que é de pequeno significado clínico. Esta alteração é significativamente aumentada na hipovolemia.

6. Neuroendócrina. A resposta neuroendócrina ou resposta de estresse à cirurgia é um complexo hormonal e metabólico em cascata mediado por ambas as vias, humoral e nervosa, que aumenta a taxa do metabolismo corporal, mobiliza reservas energéticas e retém água e eletrólitos. Essa resposta pode alterar adversamente o prognóstico pós-operatório, particularmente no paciente em mau estado. A raquianestesia em T5 inibe parte do componente nervoso da resposta neuroendócrina, através do bloqueio dos aferentes simpáticos da supra-renal, bem como do bloqueio das vias mediadoras da dor somática e simpática. Outros componentes da resposta neuroendócrina não são prejudicados. As fibras aferentes vagais para as vísceras abdominais superiores não estão bloqueadas e podem estimular a liberação de hormônios hipofisários e hipotalâmicos, tais como o hormônio antidiurético e o hormônio adrenocorticotrópico. Perda de sangue e infecção podem também causar liberação central de fatores humorais. A raquianestesia abole o aumento da glicemia que se observa durante cirurgia sob anestesia geral. A tolerância à glicose e a liberação de insulina são normais.

7. Termorregulação. A vasodilatação nos membros inferiores predispõe à hipotermia, particularmente se as pernas forem deixadas descobertas.

C. Técnica

1. Agulha espinhal.
A raquianestesia é obtida mais comumente com agulhas Quincke 90 x 7 ou 90 x 5, embora agulhas menores (calibre 4) estejam disponíveis. A agulha de calibre 7 é mais rígida e é mais facilmente direcionada e introduzida. Observa-se com essa agulha maior incidência de cefaléia pós-raquianestesia. A agulha de calibre 5 é muito mais maleável e facilmente entortável, geralmente requerendo uma agulha 14 x 3,5 introdutora para punção. Ela está associada a uma incidência de cefaléia pós-raquianestesia muito baixa (tão baixa quanto l%). Novas agulhas, como as "Sprotte"e "Whitacre", apresentam desenho em ponta de lápis, com abertura lateral do lúmen. Essas agulhas podem reduzir a incidência da cefaléia pós-raquianestesia por produzirem uma divulsão em vez de secção das fibras durais na introdução.

2. Posição do paciente. As posições em decúbito lateral, de bruços e sentada são comumente utilizadas para a administração da raquianestesia.

a. Na posição lateral, o paciente é colocado com o lado afetado para cima, se for usada uma técnica hipobárica, e com o lado afetado para baixo se uma técnica hiperbárica será realizada. A coluna fica horizontal e paralela à borda da mesa. Os joelhos são puxados para cima em direção ao tórax e o queixo flexionado para o tórax, para obter-se uma flexão máxima da coluna.

b. A posição sentada é útil para bloqueios espinhais baixos em certos procedimentos ginecológicos e urológicos, sendo comumente usada em pacientes obesos para ajudar na identificação da linha mediana. É usada em associação com anestésicos hiperbáricos. A cabeça e os ombros são flexionados para baixo, com os braços repousando em uma mesa de Mayo. Os pés devem ser apoiados em um tamborete, e o dorso do paciente deve estar junto à margem da mesa. Um assistente deve estar disponível para firmar o paciente, e este não deve ser sedado em demasia.

c. A posição de bruços é usada em associação com anestesia hipobárica para procedimentos sobre o reto, o períneo e o ânus. A posição em canivete pode ser usada tanto para a administração da raquianestesia, quanto para a cirurgia.

3. Abordagens

a. Uma linha ligando as bordas superiores das cristas ilíacas cruza o processo espinhoso de L4 ou o espaço entre L3-L4. Os espaços L2-L3, L3-L4 ou L4-L5 são geralmente usados para a raquianestesia.

b. Uma área cutânea ampla é preparada com solução anti-séptica adequada. Deve-se tomar cuidado para evitar a contaminação do material de raquianestesia com a solução anti-séptica, que é potencialmente neurotóxica.

c. O mandril é verificado para certificar-se do ajuste correto com a agulha.

d. Realiza-se infiltração local com lidocaína a 1% no local da punção com uma agulha calibre 5.

(1) Mediana. A agulha de raquianestesia (ou o introdutor) é introduzida através do botão cutâneo sobre o ligamento interespinhoso. A agulha deve estar no mesmo plano do processo espinhoso, com uma angulação ligeiramente cefálica em direção ao espaço interlaminar.

(2) Paramediana. Esta abordagem é útil em pacientes que não conseguem ser adequadamente flexionados devido a dor ou naqueles cujos ligamentos dos espaços interespinhosos podem estar calcificados. A agulha de raquianestesia é introduzida 1,5 cm lateralmente ao centro do espaço selecionado. A agulha é direcionada medial e ligeiramente cefálica e passa lateralmente ao ligamento supra-espinhoso. Se a lâmina for contactada, a agulha deverá ser redirecionada e avançada em direção cefálica e medial.

(3) Introdução da agulha. A agulha é introduzida de maneira que seu bisel fique paralelo às fibras que correm longitudinalmente, para se reduzir a incidência de cefaléia pós-raquianestesia. A agulha é avançada até que se sinta um aumento da resistência, assim que se passa pelo ligamento amarelo. Logo que a agulha ultrapassa esse ligamento, percebe-se uma súbita perda de resistência, o que indica que a agulha perfurou a dura.

(4) O mandril é removido, e o correto posicionamento confirmado pelo fluxo livre de LCR pelo centro da agulha. Se o fluxo de LCR estiver lento, a agulha deve ser rodada em movimentos de 90 graus até que um bom fluxo se estabeleça. Aspiração cuidadosa da agulha pode ser necessária, se estiver sendo usada uma agulha de calibre 5 ou a pressão do LCR estiver baixa. Para se evitar o entupimento do orifício da agulha com tecido, o mandril deverá estar sempre no lugar quando a agulha estiver sendo avançada. Parestesia que ocorra durante a introdução da agulha exige imediata retirada e reposicionamento.

(5) Administração do anestésico. Conecta-se a seringa contendo a dose pré-determinada de anestésico local à agulha. A aspiração do LCR para dentro da seringa pode proporcionar um efeito birrefringente, se estiver sendo utilizada dextrose, como ocorre com técnicas hiperbáricas, e confirma o fluxo livre. A droga é então lentamente injetada. A reaspiração do LCR no final da injeção confirma que a ponta da agulha ainda está dentro do espaço subaracnóideo. A agulha é então removida, e o paciente gentilmente colocado na posição desejada.

e. Pressão arterial, pulso e ventilação são monitorados cuidadosamente (a cada 60-90 segundos) durante os primeiros 10-15 minutos. O nível ascendente da anestesia é determinado usando-se uma agulha ou álcool. A fixação do nível do anestésico local leva aproximadamente 20 minutos.

f. A raquianestesia contínua permite que o nível de bloqueio sensório seja titulado usando-se pequenos incrementos da droga. Com essa técnica, um bloqueio simpático alto pode ser evitado (uma preocupação importante em pacientes comprometidos). A duração da anestesia pode ser prolongada em procedimentos de longa duração, por meio da repetição da administração da droga. Uma bandeja de peridural (com uma agulha calibre 14 e um cateter calibre 20) pode ser usada. O cateter é passado através da agulha e avançado 2-4 cm além da ponta da agulha. A estimulação de raízes nervosas pela ponta do cateter é muito dolorosa, e assim o cateter nunca deve ser avançado além disto. Tem sido relatado neurotoxicidade de soluções anestésicas hiperbáricas em glicose injetadas através de microcateteres especiais para raquianestesia (calibre 26-32, ou menores), possivelmente devido ao desenvolvimento de altas concentrações do anestésico local em torno dos nervos da cauda eqüina. Sendo assim, esses microcateteres não devem ser utilizados para raquianestesia contínua.

D. Deteminantes do nível do bloqueio espinhal

1. Dose da droga.
O nível da anestesia varia diretamente com a dose do agente usado.

2. Volume da droga. Quanto maior o volume de droga injetado, mais a droga se dispersa no LCR. Isto acontece especialmente quando soluções hiperbáricas são usadas.

3. Turbulência do LCR. A turbulência criada no LCR durante ou após a injeção vai aumentar a dispersão da droga e o nível obtido. A turbulência é criada por injeção rápida, barbotagem (a repetida aspiração e reinjeção de pequenas quantidades de LCR misturadas com o anestésico), tosse e movimentos excessivos do paciente.

4. Baricidade do anestésico local. Soluções de anestésicos locais podem ser descritas como hiperbáricas, hipobáricas ou isobáricas em relação à baricidade do LCR.

a. Soluções hiperbáricas são preparadas classicamente pela mistura da droga com dextrose. Elas fluem para a parte inferior da coluna de LCR, devido à gravidade (Quadro 16-2).

b. Soluções hipobáricas são preparadas pela mistura da droga com água estéril. Elas fluem para a parte mais alta da coluna de LCR.

c. Soluções isobáricas supostamente têm a vantagem de uma difusão previsível no LCR, que independe da posição do paciente. O aumento da dose de um anestésico isobárico tem mais efeito na duração da anestesia do que sobre o dermátomo alcançado. A posição do paciente pode ser alterada para limitar ou aumentar a difusão dessas misturas.

5. Pressão intra-abdominal aumentada. Gravidez, obesidade, ascite ou tumores abdominais reduzem o fluxo da veia cava inferior. Isto aumenta o fluxo através do plexo venoso peridural, reduzindo o volume de LCR dentro da coluna vertebral, levando a maior dispersão do anestésico local injetado.

6. Curvaturas da coluna. A lordose lombar e a cifose torácica influenciam a dispersão de soluções hiperbáricas. A droga injetada acima de L3 com o paciente em decúbito lateral vai dispersar-se cefalicamente, no que é limitada pela curvatura torácica em T4 (Fig. 16-3).

E. Determinantes da duração do bloqueio espinhal

1. Drogas e dose.
A duração é específica para cada droga (ver Cap. 15).

2. Vasoconstritores. A adição de adrenalina, 0,2 mg (0,2 ml de 1:1.000), ou fenilefrina, 2-5 mg, prolonga a duração da raquianestesia pela tetracaína em cerca de 50%. A adrenalina deve ser adicionada à solução imediatamente antes do uso, do contrário a instalação da anestesia pode ser mais lenta. Esse efeito da adrenalina não foi demonstrado com a bupivacaína.

F. Complicações

1. Agudas

a. Hipotensão
é a complicação mais comum da raquianestesia e pode ser profunda em pacientes hipovolêmicos. A administração endovenosa de 500-1.000 ml de solução de Ringer-lactato antes de realizado o bloqueio reduz a incidência de hipotensão. Ventilação com oxigênio deve estar disponível. Elevação das pernas, efedrina (5-10 mg EV em bolus), ou infusão de fenilefrina pode ser necessária. Bradicardia pode resultar de um bloqueio das fibras simpáticas cardíacas e pode ser tratada com atropina EV, 0,4-1,2 mg. Pacientes com baixa reserva cardíaca requerem cuidado na administração de grandes volumes de líquido EV, pois a translocação de líquido da circulação periférica para a circulação central, que ocorre durante o fim do bloqueio, e o retorno do tônus vascular sistêmico podem levar a uma sobrecarga de volume e edema pulmonar.

b. Parestesia. Durante a introdução da agulha de raquianestesia ou a injeção do anestésico, pode ocorrer trauma direto de um nervo espinhal ou injeção intraneural.

c. Punção hemorrágica. A punção de uma veia peridural durante a introdução da agulha pode resultar no surgimento de sangue ou de uma mistura de sangue e LCR pela mesma. Se o líquido não clarear rapidamente, a agulha deve ser removida e reintroduzida.

d. Dispnéia é uma queixa comum na raquianestesia alta. É devida ao bloqueio proprioceptivo das fibras aferentes das paredes torácica e abdominal. Tranqüilizar o paciente pode ser tudo o que é necessário, embora a evidência de ventilação adequada deva ser certificada.

e. Apnéia pode ocorrer tanto como resultado do fluxo sangüíneo medular reduzido por hipotensão severa como por bloqueio direto de C-C ("raque total"), inibindo a função do nervo frênico. Suporte ventilatório é exigido imediatamente.

f. Náuseas e vômitos geralmente são devidos a hipotensão ou estimulação vagal sem oposição. O tratamento envolve a restauração da pressão arterial, administração de oxigênio e atropina EV. Deve-se tomar cuidado ao dar droperidol como antiemético, uma vez que ele pode agravar a hipotensão.

2. Pós-operatórias

a. A cefaléia pós-raquianestesia é caracterizada pela piora quando se está em pé e melhora quando se deita. É uma cefaléia occipital severa que se irradia para a região cervical posterior. Com a piora do quadro, ela se torna circunferencial e pode ser acompanhada de tinidos, visão borrada e diplopia. Inicia-se usualmente 24-48 horas após a cirurgia. É devida à perda contínua de LCR através do orifício na dura-máter, resultando em baixa pressão do LCR, o que causa tração dos nervos e dos vasos meníngeos. A incidência geral de cefaléia pós-raquianestesia é de aproximadamente 5-10%, mas pode ser mais alta em pacientes jovens, com o uso de agulhas mais calibrosas e após múltiplas tentativas. O tratamento é inicialmente conservador, com repouso no leito, líquidos EV e analgésicos. O uso de cafeína (300 mg VO) ou benzoato de cafeína (500 mg em 500 ml de soro fisiológico EV em duas horas) tem sido recomendado para esse estágio. Se a dor de cabeça é intensa ou dura mais de 24 horas, um tampão peridural com sangue pode ser realizado. Um total de 10-15 ml de sangue autólogo é recolhido de maneira estéril da veia antecubital e é injetado no espaço peridural, no ponto da punção lombar prévia. O índice de sucesso é de 95% com o primeiro tratamento. Meningite e aracnoidite são raras, mas precisam ser consideradas no diagnóstico diferencial da cefaléia pós-raquianestesia.

b. Lombalgia. A incidência de lombalgia após raquianestesia não é diferente daquela após anestesia geral. O mecanismo sugerido é o do achatamento da curvatura lordótica lombar normal durante o relaxamemento muscular, com resultante estiramento das cápsulas articulares, ligamentos e músculos. O tratamento é conservador, com analgésicos e orientação.

c. Retenção urinária.
O mecanismo da retenção urinária é descrito na seç. B.4.a. A retenção urinária pode perdurar sobre o bloqueio motor e sensorial. O anestesista deve estar atento à sua presença, principalmente se o paciente tiver apresentado sintomas de obstrução urinária anterior ou se grandes volumes de líquidos EV foram administrados durante a cirurgia.

d. Lesão neurológica após raquianestesia é excepcionalmente rara, embora esteja em primeiro lugar na preocupação do paciente. O dano neurológico pode ser direto, devido a um trauma pela agulha; tóxico, devido à introdução de produtos químicos, vírus ou bactérias; ou isquêmico, devido a um comprometimento vascular pela compressão de um hematoma extradural. Trauma nervoso direto por procedimentos cirúrgics ou posicionamento impróprio do paciente também pode ocorrer. Qualquer dano neurológico deve ser avaliado por um neurologista precocemente no período pós-operatório, uma vez que o diagnóstico e o tratamento imediatos são essenciais para melhorar o prognóstico.

e. Infecção após raquianestesia é extremamente rara. Meningite, aracnoidite e abscesso peridural podem ocorrer. As etiologias prováveis incluem contaminação química e infecção viral ou bacteriana. Consulta imediata com um neurologista é essencial para o diagnóstico e o tratamento imediatos.

V. A anestesia peridural.

É obtida pela introdução de soluções anestésicas locais dentro do espaço peridural.

A. Anatomia. O espaço peridural se estende da base do crânio até a membrana sacrococcígea. É limitado posteriormente pelo ligamento amarelo, pelas superfícies anteriores da lâmina e pelo processo articular. Anteriormente é limitado pelo ligamento longitudinal posterior, cobrindo os corpos vertebrais e os discos intervertebrais. Lateralmente é limitado pelos forames intervertebrais e pelos pedículos. Ele tem comunicação direta com o espaço paravertebral. Contém tecido gorduroso e linfático, bem como as veias peridurais, as quais são mais proeminentes na parte lateral do espaço. As veias não possuem válvulas comunicando-se diretamente com as veias intracranianas. As veias do espaço peridural também se comunicam com as veias torácicas e abdominais, através dos forames intervertebrais, e com as veias pélvicas, através do plexo venoso sacral. O espaço é mais largo medialmente e diminui progressivamente em direção lateral. Na região lombar ele mede 5-6 mm na região mediana, enquanto na região torácica o espaço tem de 3 a 5 mm de largura.

B. Fisiologia

1. Bloqueio nervoso.
Os anestésicos locais injetados no espaço peridural agem diretamente nas raízes dos nervos espinhais localizadas na parte lateral do espaço. Estas raízes nervosas estão cobertas pelo saco dural, e os anestésicos locais ganham acesso ao LCR pela captação através da dura. A instalação do bloqueio é mais lenta do que na raquianestesia, e a intensidade dos bloqueios motor e sensitivo é menor. A anestesia se desenvolve de maneira segmentada, e bloqueio seletivo pode ser obtido.

2. Cardiovascular. A hipotensão pelo bloqueio simpático é similar àquela descrita para raquianestesia (>ver seç. IV.B.2). Além disso, as altas doses de anestésicos locais usadas podem ser absorvidas para a circulação sistêmica, levando à depressão miocárdica. A adrenalina usada com os anestésicos locais também pode ser absorvida, produzindo efeitos sistêmicos, tais como taquicardia e hipertensão.

3. As demais alterações fisiológicas vistas são similares àquelas descritas para a raquianestesia (ver seç. IV.B.).

4. A anestesia peridural mostra uma redução da trombose venosa e da subseqüente embolia pulmonar nas cirurgias ortopédicas. Isto provavelmente se deve a um aumento da perfusão nos membros inferiores. Além disso, notam-se uma redução da agregação plaquetária, uma diminuição da tendência de coagulação e função fibrinolítica melhorada durante a anestesia peridural.

C. Técnica

1. Agulhas de peridural
. As agulhas de Tuohy ou de Weiss calibre 17 são as mais comumente utilizadas para identificação do espaço peridural. Esta agulha possui mandril, tem ponta romba com abertura lateral e parede calibrosa para permitir a passagem de um cateter calibre 20. Uma agulha calibre 22 é freqüentemente usada para a peridural simples.

2. Posição do paciente. O paciente pode ser colocado para a anestesia peridural em ambas as posições, sentada ou lateral. As mesmas considerações se aplicam à raquianestesia (ver seç. IV.C.2).

3. Abordagens. Tanto na abordagem mediana quanto na paramediana a agulha deve penetrar no espaço peridural pela linha média, já que o espaço é mais largo neste ponto e há um risco diminuído de punção de veias espinhais, artérias espinhais e raízes nervosas espinhais, todas as quais repousam na parte lateral do espaço peridural. A palpação dos pontos de referência, a preparação da pele e a colocação de campos são as descritas para a raquianestesia (ver seç. IV.C.3).

a. Lombar. Uma agulha longa de calibre 25 é usada para infiltração profunda e superficial de anestésico local nos ligamentos supra-espinhoso e interespinhoso. Esta agulha também ajuda a definir a direção na qual a agulha de peridural deve ser introduzida. Uma agulha calibre 5 pode ser usada para fazer uma punção da pele que facilite a passagem da agulha de peridural. A agulha de peridural é avançada através dos ligamentos supra-espinhoso e interespinhoso, em direção ligeiramente cefálica, até que ela repouse no "elástico" ligamento amarelo.

(1) Técnica da perda de resistência. O mandril é removido, e uma seringa lubrificada contendo aproximadamente 3 ml de ar ou solução salina é firmemente conectada ao canhão da agulha. Faz-se uma pressão constante no êmbolo da seringa enquanto a agulha é avançada lentamente.

(2) A técnica da gota pendente baseia-se no princípio de que uma gota de líquido colocada no canhão da agulha de peridural (uma vez que o ligamento amarelo foi perfurado) vai refluir para dentro da agulha assim que a ponta da agulha for avançada para dentro do espaço peridural. Essa pressão negativa é fornecida pelo "estiramento" da dura pela ponta da agulha, mas pode ser alterada por transmissão de mudanças nas pressões intra-abdominal e intratorácica (p. ex., gravidez, obesidade). O refluxo da gota ocorre em apenas 80% das vezes, e assim, quando se percebe uma alteração na complacência enquanto se avança através do ligamento amarelo, ela deve ser checada pela "perda da resistência".

b. A anestesia peridural torácica produz anestesia torácica e abdominal superior com uma pequena dose de anestésico local. A analgesia pós-operatória pode ser obtida sem bloqueio das extremidades inferiores. Embora a técnica seja a mesma da punção lombar, os processos espinhosos das vértebras torácicas são muito mais agudamente angulados para baixo, de maneira que a ponta do processo espinhoso superior cobre a lâmina da vértebra inferior, e a agulha peridural precisa ser dirigida em uma direção mais cefálica. Além do mais, há risco de produzir um trauma à medula espinhal subjacente, se ocorre punção da dura.

c. Instalação do cateter. Um cateter de peridural permite injeções repetidas de anestésico local para procedimentos prolongados e fornece uma via para analgesia pós-operatória.

(1) Um cateter radiopaco calibre 20 com graduações de 1 cm é passado através de uma agulha de peridural, cujo bisel é apontado em direção cefálica. Se o cateter trouxer um estilete metálico, este deverá ser recuado de 1 a 2 cm para que seja reduzida a incidência de parestesias e punções venosas ou da dura.

(2) O cateter é avançado 2 a 5 cm para dentro do espaço peridural. O paciente pode experimentar uma parestesia abrupta, a qual é usualmente transitória. Se ela se mantém, o cateter deve ser reposicionado. O cateter não pode ser retirado através da agulha, uma vez que isto pode partir a ponta do cateter. Se houver necessidade de remoção do cateter, ele deverá ser retirado juntamente com agulha.

(3)
A distância da superfície das costas do paciente até a marca do cateter deve ser medida (uma seringa de vidro graduada é útil para este propósito).

(4)
A agulha é cuidadosamente retirada sobre o cateter e a distância entre as costas do paciente e a marca no cateter é medida novamente. Caso o cateter, tenha sido introduzido demais, ele é recuado, de modo que fiquem dentro do espaço peridural apenas 2-3 cm.

(5)
Os cateteres peridurais que serão usados para analgesia pós-operatória devem ser tunelizados subcutaneamente através de uma cânula 18 de 5 cm, introduzida ao lado da saída do cateter peridural e estendendo-se lateralmente. A tunelização de cateteres produz melhor fixação e menor deslocamento no período pós-operatório, bem como uma diminuição da infecção local do cateter e do espaço peridural. O cateter é fixado com um adaptador, para permitir a conexão com a seringa. Uma aspiração delicada é realizada para checar se há retorno de sangue ou LCR, e o cateter é então firmemente colado ao paciente com um curativo reforçado, limpo e largo.

d. Dose-teste.
A dose-teste do agente anestésico local é dada através da agulha se uma técnica de dose única é empregada, ou através do cateter. A dose-teste consiste de 3 ml de anestésico e adrenalina a 1:200.000. Isto deve ter pequeno efeito no espaço peridural. Se ela for injetada no LCR, a manifestação de um bloqueio espinhal vai ocorrer rapidamente. Se a solução for injetada dentro de uma veia peridural, um aumento de 20 a 30% na freqüência cardíaca vai ser observado.

e. Injeção do anestésico.
A solução anestésica deve ser administrada em incrementos de 3 a 5 ml, a cada 3-5 minutos, até que a dose total seja dada. Em cada injeção, a aspiração é realizada, para se assegurar da colocação contínua do cateter ou da agulha no espaço peridural.

D. Determinantes do nível do bloqueio peridural

1. Volume do anestésico local.
Para a indução do bloqueio peridural, deve ser usada uma dose máxima de l,6 ml de anestésico local por segmento.

2. Idade.
O volume de anestésico local deve ser reduzido em 50% em idosos e neonatos. A estenose dos forames intervertebrais nos idosos reduz a dispersão paravertebral lateral da droga injetada, permitindo uma dispersão mais cefálica.

3. Gravidez.
Nas grávidas, faz-se uma redução de 30% na dose. Não apenas os neurônios são mais sensíveis na gravidez aos anestésicos locais, mas também a compressão da veia cava inferior aumenta o fluxo sangüíneo através do plexo venoso peridural, reduzindo-lhe o volume.

4. Velocidade da injeção.
A injeção rápida dentro do espaço peridural produz um bloqueio menos confiável do que uma injeção lenta de aproximadamente 0,5 ml/s. A injeção rápida da droga tem o efeito potencialmente perigoso de aumentar dramaticamente a pressão dentro do espaço peridural. Tal aumento de pressão pode causar cefaléia, aumento da pressão intracraniana e isquemia da medula espinhal por diminuição do fluxo sangüíneo.

5. Posição.
A posição do paciente tem um ligeiro efeito ao nível do bloqueio peridural. Pacientes sentados têm maior dispersão caudal do bloqueio, enquanto pacientes posicionados lateralmente têm um maior nível de bloqueio no lado inferior.

6. Propagação do bloqueio peridural.
A instalação do bloqueio ocorre primeiro e mais densamente ao nível da injeção. A dispersão do bloqueio ocorre mais rapidamente na direção cefálica do que na direção caudal. Isto se deve mais provavelmente à diferença de calibre entre as raízes nervosas sacrais e lombares inferiores, que são mais grossas em comparação com as raízes nervosas torácicas, que são mais finas. Geralmente há menor penetração do anestésico nas raízes nervosas de L5 e S1, por causa de seu grande calibre. A dispersão é maior quando decorridos 20-30 minutos.

E. Determinantes da instalação e duração do bloqueio peridural

1. Seleção das drogas.
Ver Cap. l5.

2. Adição de adrenalina
. Adrenalina, adicionada em concentração de 1:200.000, diminui a captação sistêmica e os níveis plasmáticos do anestésico local, bem como prolonga a duração de sua ação. Esse efeito é mais marcante com os agentes de curta duração, como a lidocaína, cujo efeito pode ser prolongado em 50%. Ele não é tão marcante com os agentes de longa duração, como a bupivacaína. As soluções anestésicas locais comercialmente preparadas são mantidas em pH baixo. Isso torna lenta a instalação do bloqueio, por reduzir a quantidade de base do anestésico local disponível para penetração nos nervos, o que pode ser evitado pela adição da adrenalina à solução imediatamente antes do uso.

3. Adição de opióide. A adição de fentanil, 50 a 10 ?g, à solução de anestésico local, diminui a latência, aumenta o nível e prolonga a duração do bloqueio. Acredita-se que o fentanil produza tal efeito por ter ação seletiva na substância gelatinosa do corno dorsal da medula espinhal, modulando a transmissão da dor. Essa ação é sinérgica com as ações das drogas anestésicas locais.

4. Ajuste do pH da solução. A adição de bicarbonato de sódio à solução de anestésico local, em uma proporção de 1 ml de bicarbonato de sódio a 8,4% para cada 10 ml de lidocaína (0,1 ml para cada 10 ml de bupivacaína), tem mostrado diminuir o tempo de instalação do bloqueio. Acredita-se que esse efeito seja devido a um aumento da quantidade de base do anestésico local, e assim uma maior quantidade da droga atravessa a membrana axonal.

F. Complicações

1. Agudas

a. Punção da dura
. A punção não-intencional da dura ocorre em 1% das injeções peridurais realizadas. Se ocorrer a perfuração, o anestesiologista tem várias opções, dependendo das necessidades anestésicas do caso. Uma conversão para anestesia subaracnóidea pode ser feita pela injeção de uma quantidade apropriada de anestésico no LCR. Anestesia subaracnóidea contínua pode ser realizada pela introdução de um cateter de peridural dentro do espaço subaracnóideo através da agulha. Se a anestesia peridural for desejável (p. ex., para analgesia pós-operatória), o cateter pode ser reposicionado no interespaço acima do puncionado, de maneira que sua ponta fique bem distante do local da punção da dura. A possibilidade de anestesia subaracnóidea com injeção no cateter peridural deve ser considerada.

b. Complicações do cateter

(1) A incapacidade de passar o cateter de peridural é uma dificuldade comum. Isto geralmente se deve à agulha de peridural instalada na parte lateral do espaço, em vez de na linha mediana, ou ao bisel da agulha formando um ângulo demasiadamente agudo no espaço peridural para a emergência do cateter. Pode acontecer também de o bisel da agulha estar parcialmente dentro do ligamento amarelo, quando a perda de resistência é encontrada. Neste último caso, o avanço cuidadoso da agulha 1 mm para dentro do espaço peridural pode facilitar a inserção do cateter. O cateter e a agulha podem se retirados juntos e reposicionados, se ocorrer resistência.

(2) O cateter pode ser introduzido em uma veia peridural, de tal modo que se pode aspirar sangue pelo cateter ou observar taquicardia quando se faz a dose-teste. O cateter pode ser suavemente retirado até que o sangue não possa mais ser aspirado e então retestado. Uma retirada maior significa que se deve removê-lo para reinstalação.

(3) Os cateteres podem quebrar ou formar um nó dentro do espaço peridural. Na ausência de infecção, um cateter retido não é mais reativo do que um fio cirúrgico. O paciente deve ser informado do problema e tranqüilizado. As complicações da exploração cirúrgica e da remoção do cateter são maiores do que as do tratamento conservador.

c. Injeção subaracnóidea não-intencional. A injeção de um grande volume de anestésico dentro do espaço subaracnóideo pode produzir raquianestesia total. O tratamento é semelhante ao descrito para as complicações da raquianestesia (ver seç. IV.F).

d. A injeção intravascular de anestésico local em veia epidural causa toxicidade cardiovascular e do sistema nervoso central, podendo desencadear convulsões e parada cardiorrespiratória. Foi relatada fibrilação ventricular resistente com bupivacaína 0,75% endovenosa (ver Cap 15).

e. Sobredose de anestésico local. É possível ocorrer toxicidade sistêmica ao anestésico local na anestesia peridural, em que se usam quantidades relativamente grandes da droga, em comparação com a raquianestesia.

f. A lesão direta da medula espinhal é possível quando a injeção peridural é feita acima de L2. O aparecimento de parestesia unilateral durante a inserção da agulha significa uma penetração lateral dentro do espaço peridural. Uma injeção subseqüente ou a instalação de um cateter neste ponto pode produzir trauma na raiz nervosa. Pequenas artérias nutridoras da artéria espinhal anterior também passam por esta área assim que elas atravessam o forame intervertebral. Um trauma dessas artérias pode resultar em isquemia da medula espinhal anterior ou em hematoma peridural.

g. Punção hemorrágica
. A perfuração de uma veia epidural pela agulha vai resultar na saída de sangue por ela. A agulha deve ser removida e reposicionada. É preferível nova punção em um interespaço diferente, uma vez que a presença de sangue no primeiro espaço vai tornar difícil determinar a correta colocação da agulha.

2. Pós-operatórias

a. Cefaléia pós-punção da dura
. Se a dura for perfurada com uma agulha de peridural de calibre 14, há 75% de chance de um paciente jovem desenvolver cefaléia pós-punção. O tratamento é o mesmo descrito para a raquianestesia (ver seç. IV.F.2.a).

b. Infecção. O abscesso peridural é uma complicação extremamente rara da anestesia peridural. Na maioria dos casos se deve à propagação hematogênica, para o espaço peridural, de uma infecção em outra área. A infecção também pode surgir da contaminação durante a punção, de contaminação de um cateter implantado para alívio da dor pós-operatória, ou de uma infecção cutânea no local da punção. O paciente vai apresentar febre, dor lombar acentuada e dolorimento dorsal localizado. Evolui então para dor radicular e paralisia. A propedêutica mostra leucocitose e a punção lombar é sugestiva de infecção parameníngea. O diagnóstico definitivo é feito com mielografia ou ressonância magnética. O tratamento inclui a descompressão de urgência por laminectomia e antibióticos. A recuperação neurológica favorável está associada com diagnóstico e tratamento rápidos.

c. O hematoma peridural é uma complicação extremamente rara da anestesia peridural. O trauma das veias peridurais na presença de coagulopatia pode resultar em grande hematoma peridural. O paciente se apresenta com dor lombar grave e déficit neurológico persistente após a anestesia peridural. O diagnóstico rápido é necessário, utilizando-se tomografia computadorizada ou ressonância magnética. A laminectomia descompressiva de urgência é necessária para preservar a função neurológica.

VI. Anestesia caudal.

A. Anatomia
. O espaço caudal é uma extensão do espaço peridural. O hiato sacral é formado pela falha de fusão da lâmina de S5. O hiato é limitado lateralmente pelos cornos sacrais, que são os processos articulares inferiores de S5. A membrana sacrococcígea é uma camada fina de tecido fibroso que cobre o hiato sacral. O canal caudal contém os nervos sacrais, o plexo venoso sacral, o filamento terminal e o saco dural, o qual geralmente termina na borda inferior de S2. Em recém-nascidos, o saco dural pode estender-se até S4.

B. Fisiologia. A fisiologia da anestesia caudal é semelhante àquela descrita para a anestesia peridural (ver seç. V.B).

C. Técnica

1. A anestesia peridural caudal é realizada com o paciente em decúbito lateral ou em posição de canivete.

2. Os cornos sacrais são palpados. Se for difícil palpá-los diretamente, a localização do hiato sacral pode ser estimada pela distância de 5 cm da ponta do cóccix na linha média.

3. O preparo da pele e a colocação de campos se fazem conforme descrito para a raquianestesia (ver seç. IV.C.3).

4. Um botão anestésico é feito com lidocaína a 1% entre os cornos sacrais.

5. Introduz-se uma agulha de raquianestesia calibre 7 em um ângulo de 70 a 80 graus em relação à pele. Percebe-se um "estalido" característico quando a agulha atravessa a membrana sacrococcígea. Deve-se evitar avançar a agulha para cima no canal caudal, pois isso aumenta a probabilidade de se puncionar uma veia peridural.

6. Retira-se o mandril e inspeciona-se o canhão da agulha quanto a fluxo sangüíneo ou de LCR. A agulha precisa então ser aspirada para novo teste. Reposiciona-se a agulha se houver fluxo de sangue ou LCR.

7. Injeta-se uma dose-teste de 3 ml de anestésico local com adrenalina (1:200.000) como no caso da anestesia peridural (ver seç. V.C.3.d), e observa-se o paciente quanto a sinais de injeção subaracnóidea ou endovenosa. Como o canal caudal tem um rico plexo venoso peridural, com freqüência acontecem injeções endovenosas, mesmo quando não se consegue aspirar sangue pela agulha.

8. Pode-se passar o cateter caudal de maneira semelhante àquela da anestesia peridural lombar, usando-se agulha de Tuohy calibre 14 e cateter (ver seç. V.C.3.a). Desta maneira, o cateter pode ser usado para analgesia pós-operatória. Essa técnica é especialmente útil em pacientes pediátricos.

9. O nível, a instalação e a duração da anestesia caudal seguem os mesmos princípios esboçados para a anestesia peridural (ver seç. V.D e E). A extensão do bloqueio caudal é menos previsível do que a de outras técnicas peridurais, por causa da variabilidade do conteúdo e do volume do canal caudal, bem como da quantidade de solução anestésica local que escapa pelo forame sacral. Para obter-se anestesia sacral, um volume de 10 a 15 ml deve ser suficiente.

D. Complicações. As complicações da anestesia caudal são semelhantes às da anestesia peridural (ver seç. V.F).

Leituras Sugeridas

Cousins, M. J., and Bridenbaugh, P. O. Neural Blockade in Clinical Anaesthesia and Management of Pain. Philadelphia: Lippincott., 1988.

Jarvis, A. P., Greenwalt, J. W., and Fagraeus, L. Intravenous caffeine for post dural puncture headache. Reg. Anaesth 11:42, 1986.

Modig, J., et al. Thromboembolism after total hip replacement: Role of epidural and general anesthesia. Anesth. Analg. 62:124, 1983.

Moore, D. C. Regional Block: A handbook for Use in the Clinical Practice of Medicine and Surgery (4th ed.). Springfield, IL:Thomas, 1981.

Rao, T. L. K., and El-Etr, A. A. Anticoagulation following placement of epidural and subarachnoid catheters: An evaluation of neurologic sequelae. Anesthesiology 55:618, 1981.

Rigler, M. L., et al. Cauda equina syndrome after continuous spinal aneesthesia. Anesth. Analg. 72:275, 1991.

Vandam, L. D. Complications of Spinal and epidural Anaesthesia. In F. K. Orkin and L. H. Cooperman (eds.), Complications of Anesthesiology. Philadelphia: Lippincott, 1983.

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