Capítulo 14 - Administração da Anestesia Geral

Paul Lennon

O objetivo da anestesia geral é obter amnésia, analgesia e ótimas condições cirúrgicas, tendo como preocupações primordiais o bem-estar e a segurança do paciente.

I. Preparo pré-operatório

O anestesiologista assume a responsabilidade pelo paciente quando a medicação pré-anestésica é administrada. O paciente instável deve ser acompanhado pelo anestesiologista durante o transporte do quarto para a sala de operações.

A. A avaliação pré-operatória pode ser realizada em qualquer tempo, de minutos a semanas antes da operação. Deve-se consultar o prontuário e rever informações sobre evolução, exames de laboratório, relatórios de especialistas, alterações no estado do paciente (p. ex., angina recente), hora e dose da medicação pré-anestésica. Deve-se, ainda, confirmar o jejum do paciente.

B. Acesso endovenoso. O tamanho e o número do cateter EV dependem das condições do paciente e da natureza da operação. Para cirurgia de rotina em paciente em bom estado, basta em geral um cateter de calibre 18 ou 20. Se for antecipada a necessidade de administração de sangue ou derivados, deve-se preferir cateter de calibre 14 ou 16. Em geral, as veias são puncionadas no dorso da mão, no antebraço, ou na prega antecubital, após infiltração da pele com 1-2 ml de lidocaína a 1%. Em caso de muita ansiedade, obesidade, punções venosas anteriores ou hipovolemia, pode tornar-se difícil a canulação de veia. Ocasionalmente, punciona-se uma veia com cateter de menor calibre (20 ou 22) para indução e, após, coloca-se outro de maior calibre. Todos os cateteres devem ser fixados firmemente e rotulados. Se o paciente chegar com cateter EV in loco, deve-se verificar sua permeabilidade e inspecionar o local, para constatar seu perfeito funcionamento e sua fixação. Pode ser necessária a troca do equipo e da solução.

C. Ansiedade. Nesse momento, o paciente pode apresentar-se muito ansioso, devendo ser tranqüilizado. Quando necessário, administra-se um benzodiazepínico (p. ex., midazolam, 0,5-1,0 mg EV em doses fracionadas) ou um narcótico (p ex., fentanil, 25 ?g EV em doses incrementadas). É necessário individualizar as doses, de acordo com a idade e as condições do paciente. Deve-se ter à mão equipamento para ressuscitação e monitoração do paciente.

D. Volume intravascular. Não é raro os pacientes estarem hipovolêmicos no pré-operatório. As causas mais comuns de hipovolemia incluem jejum prolongado (principalmente nas crianças), doença grave prolongada, hemorragia, febre, vômitos, uso de diuréticos e preparo intestinal. Muitos anestésicos são vasodilatadores sistêmicos e depressores do miocárdio. Sua administração pode produzir hipotensão acentuada, principalmente quando não foram repostos os déficits de volume.

E. Monitoração. A monitoração padrão e a monitoração invasiva recomendada (p. ex., PIA) devem estar instaladas antes da indução. A que não for necessária para indução pode ser instalada depois. Ver Cap. 10 para maiores detalhes.

II. Indução.

É a passagem do paciente do estado de vigília e consciência, com os reflexos protetores intactos, ao estado de inconsciência e inteiramente dependente do anestesiologista. O manejo da via aérea e a estabilidade hemodinâmica constituem componentes críticos desse período.

A. Posição. Na maioria das vezes, o paciente encontra-se em posição supina, com as extremidades repousando confortavelmente sobre superfícies acolchoadas, em posição anatômica neutra. A cabeça, ligeiramente elevada, deve repousar confortavelmente sobre um suporte macio e firme (p. ex., lençóis dobrados, travesseiro de espuma).

B. Ambiente. É primordial o conforto do paciente. Evitar calafrios por meio de cobertores aquecidos ou sala cirúrgica aquecida. Não devem haver conversas desnecessárias, e os ruídos devem ser limitados ao mínimo.

C. Técnicas

1. Indução
endovenosa é a mais comum, sendo, em geral, precedida pela administração de oxigênio por máscara colocada delicadamente sobre a face do paciente. Então, injeta-se na veia uma dose de um hipnótico potente (tiopental, 2-4 mg/kg, ou propofol, 1-2,5 mg/kg). Entra-se com um agente inalatório assim que desaparecer o reflexo palpebral. O paciente pode continuar respirando espontaneamente ou necessitar de assistência. Havendo necessidade de intubação, administra-se um bloqueador neuromuscular para facilitar a laringoscopia, mas, antes de fazê-lo, é obrigatório verificar se é possível ventilar o paciente.

2. Indução inalatória é empregada para manter a ventilação espontânea (via aérea comprometida) ou permitir a punção venosa (crianças). Com esse tipo de indução, podem-se observar os estágios clássicos da anestesia geral (Quadro 14-1).

3. Indução intramuscular, com uso de ketamina, e indução retal com metoexital, são realizadas mais comumente nas crianças e serão discutidas no Cap. 28.

D. Manejo da via aérea. Durante a indução, é de fundamental importância a manutenção da permeabilidade da via aérea, podendo haver a necessidade de cânula oro ou nasofaríngea (ver Cap. 13).

E. Laringoscopia e intubação podem desencadear resposta simpática intensa, incluindo hipertensão e taquicardia. Essas respostas podem ser modificadas por narcóticos, lidocaína, betabloqueadores ou ainda hipnótico EV antes da intubação.

F. Anestesia regional. Se for planejada a associação de anestesia geral e regional, a indução da anestesia regional (p. ex., peridural) geralmente é feita antes para confirmar a eficácia da técnica. A anestesia geral pode então exigir modificação (p. ex., quando o nível da anestesia regional estiver muito alto, o paciente pode ficar mais sensível aos efeitos hipotensivos dos agentes indutores), como, por exemplo, deixar preparado um vasopressor.

G. Posicionamento para cirurgia. Após a indução, coloca-se o paciente em posição cirúrgica. A passagem do paciente da posição supina para outra, como, por exemplo, sentada, pode ser acompanhada de instabilidade hemodinâmica (p. ex., hipotensão) e por depressão dos reflexos hemodinâmicos compensatórios. Deve-se posicionar o paciente sem atropelo, verificando, com frequência, sua condição. Torna-se imperativo manter vigilância sobre a via aérea e sobre a ventilação durante esse período. Os pacientes com déficit neurológico que dificulte o posicionamento, após intubação "despertada" (ver Cap. 13), podem ser ajudados a assumir a posição cirúrgica, antes da indução.

III. Manutenção

A. Este período começa quando o paciente atinge um plano adequado de anestesia para a cirurgia e vai até o momento em que a anestesia cirúrgica não é mais necessária. Embora as alterações fisiológicas devidas à anestesia durante a manutenção não sejam tão abruptas ou intensas como as que ocorrem durante a indução e o despertar, muitas manobras cirúrgicas podem desencadear distúrbios hemodinâmicos dramáticos (p. ex., compressão da veia cava e do coração).

B. A profundidade da anestesia
deve ser constantemente avaliada pela observação das respostas aos estímulos cirúrgicos e prevenindo-se contra alterações que possam ocorrer. As respostas podem ser somáticas (movimentos, tosse, respiração presa) ou autonômicas (taquicardia, hipertensão, midríase, sudorese e lacrimejamento). Algumas respostas somáticas são marcadamente atenuadas ou abolidas pela administração de bloqueadores neuromusculares; as respostas autonômicas podem ser diminuídas pela anestesia regional ou pela administração de bloqueadores do SNA (betabloqueadores), podendo ser devidas a causas não relacionadas com o estímulo cirúrgico (p. ex., hipoxia, hipercarbia, hipovolemia). A avaliação do nível de anestesia é uma integração de muitas observações clínicas, julgamento e experiência, utilizados para responder adequadamente à situação clínica.

C. Métodos

1. Na técnica inalatória pura, titula-se a concentração do anestésico volátil de acordo com as respostas do paciente (dos movimentos, se não estiverem sendo usados bloqueadores neuromusculares) as alterações da pressão arterial (que diminui com o aumento da profundidade), e ventilação, (p. ex., diminuição do volume corrente e aumento da freqüência em anestesia profunda). Se estiver sendo usado óxido nitroso, deve-se ajustar sua concentração para permitir oxigenação adequada. Essa técnica permite ventilação espontânea e despertar rápido.

2. Na técnica de óxido nitroso-narcótico-relaxante muscular (balanceada), utilizam-se drogas específicas para que sejam produzidos os componentes da anestesia separadamente. Associa-se o óxido nitroso a 65-70% com narcóticos, que são administrados em bolus no início da operação e, daí por diante, titulados de acordo com a freqüência respiratória e a pressão arterial em resposta ao estímulo cirúrgico. Procura-se fazer uma estimativa da dose total do narcótico, evitando-se administrar doses grandes próximo ao final da operação, para prevenir o despertar prolongado. Controla-se a ventilação por causa da depressão respiratória ocasionada pelo bloqueador neuromuscular e o narcótico. Essa técnica produz menos depressão miocárdica, sendo a escolhida para pacientes suscetíveis a hipertermia maligna. Dependendo da concentração de óxido nitroso usada, da idade do paciente e do seu estado físico, entretanto, deve-se levar em conta a possibilidade de ele ficar acordado durante a operação.

3. A anestesia endovenosa central utiliza infusão contínua ou bolus repetidos de um ou mais anestésicos endovenosos de curta duração (p. ex., alfentanil, propofol), com ou sem bloqueador neuromuscular. Interrompe-se a infusão em tempo considerável antes do término da operação. Esse intervalo de tempo (propofol l5 minutos; alfentanil 20 minutos) depende da duração da ação do anestésico EV. A técnica de anestesia venosa total é particularmente útil caso a ventilação deva ser interrompida (p. ex., broncoscopia, cirurgia com laser) e permite o despertar rápido.

4. Combinações dos métodos mencionados acima são utilizadas com freqüência. Muitas vezes acrescenta-se um anestésico volátil em baixa concentração (p. ex., isoflurano a 0,3-0,5%) à técnica óxido nitroso-narcótico-relaxante, para assegurar amnésia. Com freqüência, o óxido nitroso é associado a outros anestésicos. A associação de anestésicos diminui a dose que seria usada de um único anestésico e reduz a toxicidade. Entretanto, quando se associam vários anestésicos, aumenta a possibilidade de interações e reações adversas.

D. A ventilação do paciente durante a anestesia pode ser espontânea, assistida ou controlada.

1. Ventilação assistida ou controlada. O paciente pode respirar espontaneamente com ou sem assistência, através de máscara ou de tubo endotraqueal (TET). Entretanto, a ventilação durante a anestesia pode ficar significativamente comprometida pelas condições do paciente, pela posição, por pressão externa sobre o tórax, pelas manobras cirúrgicas (p. ex., pneumoperitônio, tórax aberto, tamponamento cirúrgico) ou por medicamentos (p. ex., bloqueador neuromuscular). A maioria dos anestésicos deprime a respiração proporcionalmente à dose. Portanto, freqüentemente ocorrem hipoventilação e diminuição do volume corrente, com uma discreta elevação da PaCO2. Com ventilação espontânea ou assistida, é possível avaliar a profundidade da anestesia pela observação do padrão respiratório.

2. Ventilação controlada. Embora se possa usar máscara, empregam-se um TET e ventilador mecânico quando a respiração vai ser controlada por um período longo. Os parâmetros iniciais do ventilador são em geral fixados em 10-15 ml/kg de volume corrente e frequência respiratória de 8-10 respirações/minuto, mantendo-se a pressão máxima da via aérea abaixo de 50 cmH2O (para maiores detalhes, ver Caps. 9 e 35).

3. Avaliação. Confirma-se que a ventilação está adequada pela observação continuada do paciente, incluindo ausculta torácica, inspeção do aparelho de anestesia (p. ex., bolsa-reservatório, fole do ventilador, pressão inspiratória máxima) e dos monitores (p. ex., capnógrafo, oxímetro). Durante a operação, poderão ser necessários ajustes no ventilador e gasometria arterial. Se a ventilação mecânica não for satisfatória, deve-se fazer ventilação manual, até que o problema seja solucionado.

E. Líquidos endovenosos. É necessária a fluidoterapia EV no peroperatório, principalmente se a operação for demorada ou de grande porte.

1. Déficit de líquido pré-operatório. A maioria dos pacientes faz jejum de pelo menos oito horas antes da operação. A quantidade de líquido perdida por um adulto a cada hora, denominada líquido de manutenção, é de 60 ml mais 1 ml/kg (para cada quilograma acima de 20). Assim, um adulto de 50 kg que esteja em jejum durante oito horas tem um déficit de líquido de (60+30) + 8 ml = 720 ml. Em geral, pelo menos metade desse déficit deve ser reposta antes da indução; o restante deve ser reposto no peroperatório.

2. Necessidades de líquidos no peroperatório

a. A necessidade de líquido de manutenção
continua no peroperatório, como mostra a seç. 1. Em alguns casos, (p. ex., cirurgia de mão), pode constituir a maior parte das necessidades de líquido.

b. "Perdas para o terceiro espaço" constituem necessidade de líquido devido a edema pelo trauma cirúrgico e perdas por evaporação do campo cirúrgico. Essas perdas podem ser grandes, dependendo do local e da extensão da cirurgia. Variam de 3-5 ml/kg/h (mastectomia) a 15-20 ml/kg/h (aneurisma da aorta abdominal).

c. A perda de sangue pode ser de difícil estimativa. Deve-se medir com freqüência a quantidade depositada no vidro do aspirador, descontando-se a presença de outros líquidos (p. ex., irrigação, ascite). O anestesiologista deve checar as compressas embebidas de sangue e pesá-las nas operações pediátricas. Deve-se estimar a quantidade de sangue perdida nos campos cirúrgicos e no assoalho. Se a perda for grande, fazer hematócritos seriados.

3. Reposição dos déficits. Para correção das perdas, os líquidos devem ser administrados por via EV. As tendências da freqüência cardíaca, da pressão arterial e do débito urinário podem servir de guia para a reposição da volemia. Pode haver necessidade de mensuração da pressão venosa central e da pressão de oclusão da artéria pulmonar.

a. Soluções cristalóides são utilizadas para reposição das necessidades de manutenção e as ``perdas para o terceiro espaço’’. Em condições ideais, a solução salina para uso EV deve ser relativamente isotônica e balanceada. A perda de sangue pode também ser reposta com solução salina balanceada. Essa reposição deve ser feita na proporção de três volumes de cristalóide para um volume de sangue perdido, por causa da pequena retenção do cristalóide no espaço vascular. À medida que a perda sangüínea aumenta, essa proporção deve ser aumentada. Não se deve administrar solução de glicose, a menos que especificamente necessária (p. ex., diabetes melito insulino-dependente, doença hepática); de preferência, a terapia deve ser orientada pela dosagem da glicemia ou pelo teste digital.

b. Soluções coloidais (p. ex., concentrado de hemácias, albumina a 5%, amido hidroxietilado a 6%) podem ser usadas para reposição da perda sangüínea e para restaurar a volemia. Para reposição da perda sangüínea, as soluções coloidais devem ser administradas na proporção de 1:1 (ver Cap. 33).

c. A transfusão de sangue será discutida no Cap. 33.

F. Anestesia regional. Quando se associa a anestesia geral à regional, as necessidades de anestésicos gerais pelo paciente ficam marcadamente diminuídas, podendo a anestesia geral ser necessária apenas para produzir amnésia, inconsciência e atenuar os estímulos desencadeados pela manipulação da via aérea. A necessidade de aumentar-se o anestésico geral comumente indica que se deve dar uma dose de reforço do anestésico local.

IV. Despertar da anestesia geral

Durante esse período, o paciente passa de um estado de inconsciência para o estado de alerta, no qual os reflexos retornam (p. ex., proteção da via aérea).

A. Objetivos. O paciente deve estar acordado e respondendo a comandos, para diminuir o risco de obstrução da via aérea e de aspiração pulmonar. Isso facilita, também, a avaliação neurológica. Nos cardiopatas, a hemodinâmica deve estar sob controle.

B. Técnica. À medida que o procedimento se aproxima do final, o nível de estímulo cirúrgico diminui. Deve-se manter um plano de anestesia adequado, reverter o bloqueio neuromuscular residual e permitir que o paciente respire espontaneamente. O tubo traqueal in loco e manipulações da via aérea são muito irritantes para o paciente que está despertando da anestesia geral. A administração de lidocaína (0,5-1,0 mg/kg EV) deprime a tosse, mas o despertar pode prolongar-se.

C. Posição. Se a posição do paciente for mudada após a indução, retorna-se à posição supina. Entretanto, se o anestesiologista está convencido de que o paciente pode proteger a via aérea e manter sua permeabilidade, pode-se extubar naquela posição. Deve-se dispor de meios para ajudar o paciente a retornar rapidamente à posição supina.

D. Ambiente. Deve-se aquecer o paciente e colocar cobertores sobre ele, evitando-se barulho e conversas.

E. Controle da dor. A dor severa durante o despertar pode tumultuar esse período. Deve-se administrar, antes do despertar, uma dose considerada adequada de analgésico. Pode-se infiltrar o local da incisão ou fazer bloqueio regional.

F. Ventilação por máscara. Durante o despertar, o paciente que foi ventilado deve respirar espontaneamente oxigênio (100%) por máscara. Ocorre um período de anestesia superficial até que o paciente recupere a consciência. Deve-se evitar a estimulação (da via aérea principalmente) nesse período, porque pode precipitar laringoespasmo. Retirar o paciente da mesa cirúrgica somente após o retorno dos reflexos protetores da via aérea e da consciência, quando estiver respondendo a comando verbal, oxigenando e ventilando adequadamente.

G. Extubação. O paciente é extubado ou após estar desperto (extubação acordado) ou ainda significativamente deprimido pela anestesia, próximo do fim da operação (extubação profundo). Os pacientes que permanecem intubados são os portadores de insuficiência respiratória, os com despertar prolongado, os hemodinamicamente instáveis, os que apresentam risco à extubação (p. ex., cirurgia oral extensa) e os submetidos à cirurgia extensa, invasiva e demorada.

1. Extubação do paciente acordado está indicada nos casos de estômago cheio, é difícil nos pacientes em que ventilação com máscara ou difíceis de intubar, e naqueles com edema de glote e (p. ex., posição de cefalodeclividade prolongada), e nos casos de cirurgia bucomaxilofacial ou traqueal.

a. Critérios. O paciente deve estar apto a manter e proteger a via aérea. Além disso, antes da extubação, ele deve estar acordado, obedecer a comandos verbais simples (p. ex., aperte minha mão), hemodinamicamente estável, respirando espontaneamente, com oxigenação e ventilação adequadas. O bloqueio neuromuscular residual deve ter sido adequadamente revertido, verificado por critérios clínicos e estimulação do nervo periférico.

b. Técnica. Com o paciente respirando oxigênio a 100%, aspira-se a orofaringe. Aplica-se pressão positiva discreta no tubo endotraqueal (para prevenir aspiração de secreções orofaríngeas), desinsufla-se o balonete e remove-se o TET. Administra-se oxigênio sob máscara, enquanto se avalia a ventilação. A oximetria de pulso é muito útil nesse momento, que é crítico. O anestesiologista deve manter-se atento à ventilação, à oxigenação e à proteção da via aérea.

2. Extubação do paciente profundo evita tosse e movimentos, que podem ser indesejáveis em certos procedimentos (p. ex., cirurgia do ouvido médio, RTU, cirurgia com abertura das câmaras oculares, herniorrafia). A extubação acordado também pode ser empregada no paciente asmático.

a. Critérios. A profundidade da anestesia deve ser suficiente para evitar respostas indesejáveis (p.ex., tosse, laringoespasmo) à estimulação da via aérea. Caso necessário, a anestesia pode ser aprofundada por uma pequena dose de hipnótico por via EV, ou por inalação de uma concentração alta de anestésico volátil. Deve-se reverter o bloqueio neuromuscular residual, mantendo-se preferentemente a respiração espontânea ou assistida. As contra-indicações relativas a essa técnica são discutidas no começo da seç G.

b. Técnica. Deve-se ter disponível todo o equipamento necessário para reintubar o paciente, caso necessário. A posição cirúrgica deve permitir acesso irrestrito à via aérea. Aspira-se a orofaringe, desinsufla-se o balonete e remove-se o TET. Continua-se com anestesia sob máscara até que seja possível acordar o paciente.

H. Agitação. Observa-se, ocasionalmente, agitação intensa durante o despertar, principalmente dos adolescentes. Devem-se excluir as causas fisiológicas (dor, hipoxia, hipercarbia, obstrução da via aérea, bexiga cheia). A tranqüilização deve ser o suficiente para acalmar o paciente. A dor, que é causa comum de agitação, deve ser tratada com titulação cautelosa de um narcótico (p. ex., fentanil, 25 mg EV por vez; morfina, 2 mg EV por dose).

I. Despertar prolongado. Às vezes, o paciente não desperta dentro de um tempo esperado após anestesia geral. Deve-se continuar com o suporte ventilatório e proteção da via aérea e investigar as causas do fenômeno (ver Cap. 34).

V. Transporte

Após cirurgia com anestesia geral, transfere-se o paciente para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para a UTI. Durante o transporte, deve-se dispor de oxigênio, observando-se continuamente a via aérea, a ventilação e as condições gerais. A posição lateral ajuda a evitar aspiração e a obstrução respiratória. É essencial monitorar o eletrocardiograma, quando o paciente está hemodinamicamente instável ou necessita de droga vasoativa. No transporte, o anestesiologista deve levar consigo material, medicamentos e equipamento de via aérea, principalmente quando o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica ou quando a distância a percorrer for grande. Ao transferir o paciente para os cuidados do pessoal da SRPA ou da UTI, o anestesiologista deve fazer um relatório conciso da história pregressa, do curso peroperatório e da condição pós-operatória e da terapêutica.

VI. Visita pós-operatória

Dentro de 24-48 horas, o anestesiologista deve fazer uma visita para avaliar o paciente, registrando no prontuário as condições gerais e o exame físico. É muito importante verificar a impressão do paciente sobre o curso peroperatório. Complicações específicas, como náusea, dor de garganta, trauma de dentes, lesão de nervos, lesão ocular, pneumonia ou mudança no estado geral devem ser pesquisadas. Tomar as providências quanto a complicações que requeiram tratamento (p. ex., selo de sangue) ou consulta com especialista (p. ex., neurologista).

Leituras Sugeridas

Barash, P. G., Cullen, B. F., and Stoelting R. K. Clinical Anesthesia. Philadelphia: Lippincott, 1989.

Denlinger, J. K. Prolonged Emergence and Failure to Regain Consciousness. In F. K. Orkin and L. H. Cooperman (eds.) Complications in Anesthesiology. Philadelphia: Lippincott, 1983.Pp. 368-378.

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