Capítulo 06 - A Pelve. Parte 1: As Paredes Pélvicas

A pelve é a região do tronco situada abaixo do abdome. Embora as cavidades abdominal e pélvica sejam contínuas, as duas regiões são descritas separadamente.

Anatomia de Superfície

PONTOS DE REFERÊNCIA DA SUPERFÍCIE

CRISTA ILÍACA. Pode ser palpada sob a pele em toda a sua extensão (Figs. 6-1, 6-2 e 6-3).

ESPINHA ILÍACA ÂNTERO-SUPERIOR. Esta se localiza na extremidade anterior da crista ilíaca e na extremidade súpero-lateral da dobra da região inguinal (Figs. 6-1, 6-2 e 6-3).

ESPINHA ILÍACA PÓSTERO-SUPERIOR. Está localizada na extremidade posterior da crista ilíaca (Fig. 6-3). Repousa no fundo de uma depressão cutânea e ao nível da segunda vértebra sacral, que coincide com o limite inferior do espaço subaracnóideo.

TUBÉRCULO PÚBICO. Este pode ser palpado na margem superior do púbis (Figs. 6-1, 6-2 e 6-3). A ele está ligada a extremidade medial do ligamento inguinal.

SÍNFISE PÚBICA. Esta é a articulação cartilagínea localizada na linha média entre os corpos dos ossos do púbis (Figs. 6-3 e 6-5).

CRISTA PÚBICA. É a saliência óssea na superfície superior do osso púbis (os pubis), medial ao tubérculo púbico (Figs. 6-3 e 6-5).

PROCESSOS ESPINHOSOS SACRAIS. Estes processos (Fig. 6-3) fundem-se na linha média para formarem a crista sacral mediana. A crista pode ser palpada sob a pele na parte mais elevada da fissura anal (crena ani) entre as nádegas.

HIATO SACRAL. Este se situa na face posterior da extremidade inferior do sacro, e é o limite caudal do espaço extradural (Fig. 6-3). O hiato localiza-se aproximadamente a 5 cm acima da extremidade do cóccix e sob a pele da fissura anal.

OSSO CÓCCIX. A superfície inferior e a extremidade inferior do osso cóccix (Fig. 6-3) podem ser palpadas na fissura anal aproximadamente 2,5 cm abaixo do ânus. A superfície anterior do cóccix pode ser palpada com um dedo enluvado através do canal anal.

VÍSCERAS

BEXIGA URINÁRIA

Na criança, a bexiga é um órgão abdominopélvico, e, quando cheia, pode ser palpada através da parede abdominal anterior acima da sínfise púbica. Durante o crescimento, a cavidade pélvica aumenta e a bexiga urinária torna-se um órgão pélvico (Fig. 6-4). Entretanto, mesmo no adulto, quando a bexiga se enche, sua parede superior eleva-se para fora da pelve e pode ser palpada através da parede abdominal anterior.

ÚTERO

A partir do final do segundo mês de gravidez, o fundo do útero pode ser palpado ao nível da parte inferior da parede abdominal anterior. Com o desenvolvimento progressivo do útero, o fundo ultrapassa o nível do umbigo e alcança a região do apêndice xifóide, no nono mês de gravidez (Fig. 6-4). Mais tarde, quando da apresentação do feto, geralmente a cabeça desce em direção à pelve, e o fundo do útero também desce.

A Pelve

A pelve óssea é constituída por quatro ossos: os dois ossos dos quadris, que formam as paredes lateral e anterior, o sacro e o cóccix, que formam a parede posterior (Fig. 6-5). A pelve é dividida em duas partes pela abertura superior da pelve, que é limitada posteriormente pelo promontório, lateralmente pelas linhas terminais, e anteriormente pela sínfise púbica. Acima da abertura superior da pelve está a pelve maior, a qual forma parte da cavidade abdominal. Abaixo da abertura superior da pelve situa-se a pelve verdadeira, ou pelve menor.

A PELVE MAIOR

A pelve maior tem pouca importância do ponto de vista clínico. É limitada posteriormente pelas vértebras lombares, lateralmente pela fossa ilíaca, e pelos músculos ilíacos, e anteriormente pela parte inferior da parede abdominal anterior. A pelve maior abre-se em sua extremidade superior e deve ser considerada como parte da cavidade abdominal. Sustenta o conteúdo abdominal, e após o terceiro mês de gravidez ajuda a sustentar o útero grávido. Durante os estágios iniciais do trabalho de parto é útil na orientação da descida do feto para a pelve menor.

A PELVE MENOR

A pelve menor é uma estrutura com a forma de um vaso, contém e protege não só as partes terminais dos tratos intestinal e urinário como os órgãos reprodutores internos. O conhecimento da forma e das dimensões da pelve feminina é muito importante para os obstetras, visto que é o canal ósseo através do qual a criança passa durante o nascimento.

A pelve menor possui dois estreitos Pélvicos: o superior e o inferior, e uma cavidade. A abertura superior da pelve (Fig. 6-6) é limitada posteriormente pelo promontório sacral, lateralmente pela linha terminal, e anteriormente pela sínfise púbica (Fig. 6-5).

A abertura inferior da pelve (Fig. 6-6) é limitada posteriormente pelo cóccix, lateralmente pelas tuberosidades isquiáticas (tuber ischiaticum), e anteriormente pelo arco púbico (arcus pubis) (Figs. 6-6 e 6-12).

A cavidade pélvica situa-se entre as aberturas superior e inferior. E um canal curto e curvo, com uma parede anterior superficial e uma parede posterior muito mais profunda (Fig. 6-6).

ESTRUTURA DAS PAREDES PÉLVICAS

As paredes da pelve são formadas por ossos e ligamentos parcialmente revestidos por músculos, e pelas fáscias e o peritônio parietal. A pelve tem paredes anterior, posterior, lateral e inferior, ou soalho pélvico (Fig. 6-7).

PAREDE PÉLVICA ANTERIOR

A parede pélvica anterior é a mais superficial, e é formada pelas faces internas dos corpos dos ossos do púbis e da sínfise púbica (Fig. 6-8).

PAREDE PÉLVICA POSTERIOR

A parede pélvica posterior é extensa e formada pelo sacro, cóccix (Fig. 6-9) e músculos piriformes (Fig. 6-11) e a parietal da pelve.

Sacro

O sacro é constituído por cinco vértebras rudimentares que se fundiram para formarem um osso cuneiforme, que é côncavo anteriormente (Fig. 6-9). A base superior do osso articula-se com a 5.a vértebra lombar. A extremidade articula-se com o cóccix. Lateralmente, o sacro articula-se com os dois ossos dos quadris para formar as articulações sacroilíacas (Fig. 6-5). As margens anterior, superior da vértebra sacral são abauladas para diante, assim como a margem posterior da abertura superior da pelve, conhecida como promontório sacral.

Os forames sacrais dorsais estão presentes e, juntos, formam o canal sacral. A lâmina da 5ª vértebra sacral, e algumas vezes também a 4ª lâmina, não se encontra na linha média, e forma o hiato sacral (Fig. 6-9). O canal sacral contém parte da cauda eqüina, filamento terminal e as meninges, alcançando até a margem inferior da 2ª vértebra sacral. A porção inferior do canal sacral contém as raízes nervosas sacrais e coccígeas inferiores, o filamento terminal e tecido fibrogorduroso (Fig. 6-10).

As superfícies anterior e posterior do sacro possuem, em cada lado, quatro forames para a passagem dos ramos anterior e posterior dos quatro nervos sacrais superiores (Fig. 6-9).

Cóccix

O cóccix é constituído por quatro vértebras fundidas que formam um pequeno osso de forma triangular, o qual se articula em sua base com a extremidade inferior do sacro (Fig. 6-9).

Músculo piriforme

O músculo piriforme origina-se na face pelvina do sacro e deixa a pelve passando lateralmente através do forame isquiático maior (Fig. 6-11). Insere-se na margem superior do trocanter maior do fêmur.

AÇÃO. É um rotador lateral da coxa, na articulação do quadril.

INERVAÇÃO. Recebe ramos do plexo sacral.

PAREDE LATERAL DA PELVE

A parede lateral da pelve é formada em parte pelo osso do quadril abaixo da abertura superior da pelve, pela membrana obturatória, pelos ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal e pelo músculo obturatório interno e sua fáscia de revestimento.

Osso do Quadril

O osso do quadril é constituído pelo ílio, ísquio e púbis (Fig. 6-12). Na puberdade, esses três ossos se fundem para formarem um Osso grande e irregular. Na face externa do osso do quadril existe uma depressão profunda, o acetábulo, que se articula com a cabeça do fêmur (Fig. 6-12). Posteriormente ao acetábulo, está a incisura isquiática maior, a qual é separada da incisura isquiática menor pela espinha isquiática (Fig. 6-12).

A parte superior do osso é formada pelo ílio e tem a crista ilíaca situada entre as espinhas ilíacas ântero-superior e póstero-superior. Abaixo destas espinhas, estão as correspondentes espinhas ilíacas inferiores. Na superfície interna do ílio, encontra-se a face auricular para articulação com o sacro. A linha arqueada estende-se para baixo e para a frente ao redor da superfície interna do ílio e serve para delimitar a pelve maior da pelve menor.

O ísquio é a parte inferior e posterior do osso do quadril, e possui a espinha isquiática e o túber isquiático (Fig. 6-12).

O púbis é a parte anterior do osso do quadril, e tem um corpo e dois ramos, superior e inferior. O corpo do púbis possui a crista púbica e o tubérculo púbico, e articula-se com o osso púbis do lado oposto através da sínfise púbica. Na parte inferior do osso do quadril, existe uma grande abertura, o forame obturado, delimitada pelas partes do ísquio e do púbis (Fig. 6-12).

Membrana Obturatória

A membrana obturatória oblitera quase que totalmente o forame obturado, exceto ao nível do sulco obturador, através do qual os vasos e nervos obturatórios deixam a pelve para penetrarem na coxa (Fig. 6-12).

Ligamento Sacrotuberal

O ligamento sacrotuberal é forte e estende-se do tuber isquiático para a parte lateral do sacro e do cóccix, e para a espinha ilíaca póstero-inferior (Figs. 6-6 e 6-11 ).

Ligamento Sacroespinhal

O ligamento sacroespinhal é forte e tem forma triangular. É fixo pelo seu ápice à espinha isquiática, e pela sua base à parte lateral do sacro e do cóccix (Figs. 6-6 e 6-11).

Os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal impedem que a extremidade inferior do sacro e do cóccix gire para cima na articulação sacroilíaca em virtude do peso do corpo (Fig. 6-19). Os dois ligamentos convertem as incisuras isquiáticas maior e menor nos forames isquiáticos maior e menor.

Músculo Obturatório Interno

O músculo obturatório interno origina-se da superfície pélvica da membrana obturatória e da porção adjacente do osso do quadril (Fig. 6-13). As fibras musculares convergem para um tendão, que deixa a pelve através do forame isquiático menor e insere-se no trocanter maior do fêmur.

AÇÃO. O músculo obturatório interno é um rotador lateral do fêmur.

INERVAÇÃO. O músculo é inervado por um ramo do plexo sacral (o nervo para o músculo obturatório interno).

PAREDE PÉLVICA INFERIOR, OU SOALHO PÉLVICO

O soalho da pelve sustenta as vísceras pélvicas, e é formado pelo diafragma pélvico.

O soalho pélvico estende-se de lado a lado da pelve e divide-a em cavidade pélvica principal, acima, que contém as vísceras pélvicas e o períneo, abaixo. O períneo é descrito detalhadamente no Capítulo 8.

DIAFRAGMA PÉLVICO

O diafragma pélvico é formado pelos importantes músculos levantadores do ânus e pelos pequenos músculos coccígeos e suas fáscias de revestimento (Fig. 6-14). Anteriormente, e incompleto a fim de permitir a passagem da uretra, no homem, e uretra e vagina na mulher.

Músculo Levantador do Ânus

O músculo levantador do ânus tem uma origem linear, a partir do dorso do corpo do púbis, da fáscia pélvica que recobre o músculo obturatório interno, e da espinha isquiática (Fig. 6-14). A partir dessa origem, extensos grupos de fibras dirigem-se para baixo e medialmente para suas inserções (Fig. 6-15), a saber:

1. Fibras Anteriores. O músculo levantador da próstata ou o esfíncter da vagina formam um laço ao redor da próstata ou da vagina, e inserem-se no centro tendíneo do períneo.
2. Fibras Intermediárias. O músculo puborretal forma um laço ao redor da junção do reto e do canal anal. O músculo pubococcígeo passa posteriormente para inserir-se em uma rafe mediana, o ligamento anococcígeo, entre a ponta do cóccix e o canal anal; também pode prender-se ao cóccix.
3. Fibras Posteriores. O músculo iliococcígeo insere-se no corpo anococcígeo e no cóccix.

AÇÃO. Os músculos levantadores do ânus dos dois lados formam um eficiente anel muscular que sustenta e mantém as vísceras pélvicas em posição. Resistem ao aumento da pressão ultra-abdominal durante os esforços de tensão e expulsão dos músculos abdominais. Além disso, possuem uma ação esfincteriana importante sobre a junção anorretal, e na mulher atuam também como um esfíncter da vagina.

INERVAÇÃO. É derivado do ramo perineal do quarto nervo sacral e do ramo perineal do nervo pudendo.

Músculo Coccígeo

O músculo coccígeo é um músculo pequeno que se origina da espinha isquiática e insere-se na extremidade inferior do sacro e na parte superior do cóccix (Figs. 6-14 e 6-15).

AÇÃO. Os dois músculos auxiliam os levantadores do ânus a sustentar as vísceras pélvicas. Também, conseguem flexionar o cóccix.

INERVAÇÃO. O músculo coccígeo é inervado pelo ramo perineal do 4 nervo sacral.

FÁSCIA PÉLVICA

A fáscia pélvica pode ser dividida em 2 folhetos, parietal e visceral.

Fáscia Parietal da Pelve

A fáscia parietal da pelve reveste as paredes da pelve e pode ser denominada de acordo com o músculo que recobre. Por exemplo, sobre o músculo obturatório interno, é densa e forte, e é conhecida como fáscia obturatória (Fig. 6-16). Acima da abertura superior da pelve, é contínua com a fáscia que reveste as paredes abdominais.

Fáscia Visceral da Pelve

A fáscia visceral da pelve é uma camada de tecido conjuntivo frouxo que recobre todas as vísceras pélvicas. E contínua com a fáscia da superfície superior do músculo levantador do ânus (Fig. 6-16).

PERITÔNIO

O peritônio parietal reveste as paredes da pelve e reflete-se sobre as vísceras pélvicas, onde se torna contínuo com o peritônio visceral (Fig. 6-16).

NERVOS DAS PAREDES DA PELVE

PLEXO SACRAL

O plexo sacral é formado a partir dos ramos anteriores dos quarto e quinto nervos lombares e dos ramos anteriores dos primeiro, segundo, terceiro e quarto nervos sacrais (Fig. 6-17). Nota-se a contribuição do quarto nervo lombar ao quinto nervo lombar para formar o tronco lombossacral. O tronco lombossacral percorre por baixo a pelve e se anastomosa aos nervos sacrais quando estes emergem dos forames sacrais anteriores.

RELAÇÕES

ANTERIORMENTE. A fáscia pélvica parietal, que separa o plexo dos vasos ilíacos internos e seus ramos colaterais e o reto (Fig. 6-13).

POSTERIORMENTE. O músculo piriforme (Fig. 6-18).

Ramos

1. Ramos para o membro inferior que deixam a pelve pelo forame isquiático maior (Fig. 6-13):

a. O nervo isquiático (L4 e L5; S1, S2 e S3) é o maior ramo do plexo e o maior nervo do corpo (Fig. 6-11).
b. O nervo glúteo superior, que inerva o glúteo máximo e o glúteo médio e os músculos tensores da fáscia lata.
c. O nervo glúteo inferior, que inerva o músculo glúteo máximo.
d. O nervo para o músculo quadrado da coxa, que também inerva o músculo gêmeo inferior.
e. O nervo para o músculo obturatório interno, que também inerva o músculo gêmeo superior.
f. O nervo cutâneo posterior da coxa, que inerva a pele das nádegas e da face posterior da coxa.

2. Ramos para os músculos pélvicos, vísceras pélvicas e períneo.

a. O nervo pudendo, que deixa a pelve pelo forame isquiático maior e penetra no períneo pelo forame isquiático menor (Fig. 6-13).
b. Os nervos para o músculo piriforme.
c. Os nervos esplâncnicos pélvicos. Estes constituem a parte sacral do sistema parassimpático e originam-se dos segundo, terceiro e quarto nervos sacrais. Eles distribuem-se para as vísceras pélvicas.

3. O nervo perfurante cutâneo, que inerva a pele da porção medial inferior das nádegas.

PARTE PÉLVICA DO TRONCO SIMPÁTICO

A parte pélvica do tronco simpático é contínua acima com a parte abdominal (Fig. 6-18). Segue para baixo posteriormente ao reto e face anterior do sacro, medialmente aos forames sacrais anteriores. O tronco simpático tem de quatro a cinco gânglios dispostos de forma segmentar.

Ramos

1. Ramos comunicantes cinzentos (fibras pós-ganglionares), para os nervos espinhais sacrais e coccígeos.

2. Fibras aferentes dos plexos pélvicos.

PLEXO HIPOGÁSTRICO (NERVO PRE-SACRAL)

O plexo hipogástrico localiza-se no tecido retroperitoneal anteriormente ao promontório sacral e entre as artérias ilíacas comuns (Fig. 6-18). É formado (1) pelo plexo simpático aórtico e (2) pelos ramos dos gânglios simpáticos lombares. Ao penetrar na pelve, o plexo hipogástrico divide-se em plexos pélvicos direito e esquerdo. Cada plexo pélvico passa abaixo e lateralmente ao reto e para diante na parede lateral da pelve.

NERVOS ESPLÂNCNICOS PÉLVICOS

Os nervos esplâncnicos pélvicos constituem a parte sacral do sistema parassimpático e são fibras pré-ganglionares dos segundo, terceiro e quarto nervos sacrais. Os ramos passam para os plexos pélvicos direito e esquerdo, e distribuem-se para as vísceras pélvicas. Algumas das fibras parassimpáticas ascendem dos plexos pélvicos para o plexo hipogástrico, e dali, via plexo aórtico, para o plexo mesentérico inferior. Então as fibras distribuem-se ao longo dos ramos da artéria mesentérica inferior para inervarem o intestino grosso da flexura cólica esquerda até a metade superior do canal anal.

As fibras pré-ganglionares dos nervos esplâncnicos pélvicos fazem sinapse com os neurônios pós-ganglionares que se localizam ou nos plexos pélvicos ou nas paredes das vísceras.

RAMOS DO PLEXO LOMBAR

Tronco Lombossacral

Parte do ramo anterior do quarto nervo lombar emerge da margem medial do músculo psoas e une-se ao ramo anterior do quinto nervo lombar para formar o tronco lombossacral (Figs. 6-17 e 6-18). Este tronco penetra na pelve por baixo e na frente da articulação sacroilíaca e reúne-se ao plexo sacral.

Nervo Obturador

O nervo obturador (L2, L3 e L4) emerge ao nível da margem medial do psoas e acompanha o tronco lombossacral até o estreito pélvico superior (Fig. 6-18). Neste nível cruza anteriormente a articulação sacroilíaca e segue para diante sobre a parede lateral da pelve no ângulo entre os vasos ilíacos internos e externos (Fig. 6-13). Ao atingir o canal obturador (i.e., a parte superior do forame obturado, que é destituída da membrana obturatória), divide-se em porção anterior e posterior.

RAMOS. Fibras para o peritônio parietal, na parede lateral da pelve.

ARTÉRIAS DAS PAREDES PÉLVICAS

Cada artéria ilíaca comum termina na abertura superior da pelve ventralmente à articulação sacroilíaca, pela divisão em artérias ilíacas externas e internas (Figs. 6-13 e 6-18).

A artéria ilíaca externa passa ao longo da margem medial do músculo psoas, seguindo a margem pélvica (Fig. 6-13), e emite os ramos epigástrico inferior e circunflexo Profundo do ílio. Deixa a pelve maior sob o ligamento inguinal, para tornar-se a artéria femoral.

A artéria ilíaca interna penetra na frente da articulação sacroilíaca, e neste ponto é cruzada anteriormente pelo ureter (Fig. 6-13). Na margem superior do forame isquiático maior, divide-se em ramos anterior e posterior, que nutrem as vísceras pélvicas, o peritônio, as nádegas e o canal sacral.

RAMOS

A origem dos ramos terminais apresenta multas variações, mas a disposição habitual é mostrada no Diagrama 6-1.

A artéria sacral mediana origina-se da aorta no ponto onde esta se divide nas duas artérias ilíacas comuns (Fig. 6-18). Entra na pelve ventralmente ao promontório sacral e dirige-se para baixo na superfície anterior do sacro, onde se anastomosa com as artérias sacrais laterais.

VEIAS DAS PAREDES PÉLVICAS

A veia ilíaca externa começa atrás do ligamento inguinal como um prolongamento da veia femoral. Corre ao longo do lado medial da artéria correspondente e reúne-se à veia ilíaca interna para formar a veia ilíaca comum (Fig. 6-13). Recebe as veias epigástrica inferior e circunflexa profunda do ílio.

A veia ilíaca interna é formada pela reunião das tributárias que correspondem aos ramos da artéria ilíaca interna. Passa para cima, na ente a articulação sacroilíaca, e reúne-se à veia ilíaca externa para formar a veia ilíaca comum (Fig. 6-13).

As veias sacrais medianas acompanham a artéria correspondente e terminam unindo-se à veia ilíaca comum esquerda.

LINFÁTICOS DAS PAREDES PÉLVICAS

Os linfonodos e vasos estão dispostos em uma cadeia evidente ao longo dos vasos sangüíneos principais. Os linfonodos são denominados de acordo com os vasos sangüíneos a que estão associados. Por conseguinte, existem linfonodos ilíacos externos, linfonodos ilíacos internos e linfonodos ilíacos comuns.

ARTICULAÇÕES DA PELVE

ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS

As articulações sacroilíacas são articulações sinoviais que se formam entre as superfícies articulares dos ossos sacrais e do quadril (Fig. 6-19). O sacro suporta o peso do tronco, e, além da adaptação das superfícies articulares irregulares, a forma do osso contribui muito pouco para a estabilidade das articulações. Os ligamentos sacroilíacos e interósseos posteriores muito fortes tracionam o sacro entre os dois ossos ilíacos.

O peso do tronco tende a impelir a extremidade superior do sacro para baixo e rodar a extremidade inferior do osso para cima (Fig. 6-19). Esse movimento rotatório é impedido pelos fortes ligamentos sacrotuberal e sacroespinhal descritos anteriormente. O ligamento iliolombar conecta a extremidade do processo transverso da 5ª vértebra com a crista ilíaca. É possível um número pequeno, porém limitado, de movimentos nestas articulações.

SÍNFISE PÚBICA

A sínfise púbica é uma articulação cartilagínea entre os dois ossos púbis (Fig. 6-19). As superfícies articulares são recobertas por uma camada de cartilagem hialina e mantidas unidas por um disco fibrocartilagíneo. O disco tem uma pequena cavidade na linha média. A articulação é circundada por ligamentos que se estendem de um osso púbis ao outro. Nessa articulação, quase nenhum movimento é possível.

ARTICULAÇÃO SACROCOCCÍGEA

A articulação sacrococcígea é uma articulação cartilagínea entre os corpos da última vértebra sacral e a primeira vértebra coccígea. Os cornos do sacro e do cóccix são unidos por ligamentos. Essa articulação realiza um grande número de movimentos.

DIFERENÇAS SEXUAIS DA PELVE

As diferenças sexuais da pelve são facilmente reconhecidas. Elas existem porque a pelve feminina é mais larga que a do homem, de modo a permitir uma passagem mais fácil da cabeça fetal e porque os ossos femininos são mais delicados do que os do homem (Figs. 6-5 e 6-20)

1. A pelve maior é rasa na mulher e profunda no homem.

2. A abertura superior da pelve é oval no sentido transverso na mulher, mas tem forma de coração no homem. Isso se deve à denteação produzida pelo promontório do sacro no homem.

3. A cavidade pélvica é mais ampla na mulher do que no homem, e a distância entre a abertura superior da pelve e a inferior é menor.

4. A abertura inferior da pelve é mais larga na mulher do que no homem. Os túberes isquiáticos estão voltados lateralmente na mulher e medialmente no homem.

5. O sacro é mais curto, mais largo e mais achatado na mulher do que no homem.

6. O ângulo subpúbico, ou arco púbico, é mais redondo e largo na mulher do que no homem.

Notas Clínicas

MEDIDAS PÉLVICAS EM OBSTETRÍCIA

A capacidade e forma da pelve feminina são de importância fundamental em obstetrícia. A pelve feminina está bem adaptada ao processo de parturição (trabalho de parto). A pelve é mais delicada, e os ossos mais lisos que no homem. O tamanho da abertura superior da pelve é semelhante nos dois sexos, mas na mulher a cavidade é mais larga e cilíndrica, e a abertura inferior da pelve é mais ampla tanto no diâmetro ântero-posterior como no transverso.

Quatro termos relacionados às áreas da pelve são empregados comumente na prática clínica:

1. A abertura superior da pelve na pelve menor (Fig. 6-20) é limitada anteriormente pela sínfise púbica, lateralmente pelas linhas iliopectíneas e posteriormente pelo promontório do sacro.

2. A abertura inferior da pelve (apertura pelvis inferior) na pelve menor (Fig. 6-20) é limitada na frente pelo arco púbico, lateralmente pelos túberes isquiáticos, e posteriormente pelo cóccix. Deve-se lembrar que os ligamentos sacrotuberais também formam parte da margem da abertura inferior da pelve (Fig. 6-20).

3. A cavidade pélvica é o espaço entre a abertura superior e a inferior da pelve (Fig. 6-20).

4. O eixo da pelve é uma linha imaginária reunindo os pontos centrais dos diâmetros ântero-posteriores da abertura superior da pelve para a inferior e o trajeto curvo feito pela cabeça do bebê à medida que esta desce através da pelve durante o parto (Fig. 6-20).

MEDIDAS EXTERNAS DA PELVE

As medidas pélvicas externas não são mais consideradas de valor prático. O único meio de obter informações reais acuradas sobre as dimensões e forma da cavidade pélvica é a pelvimetria radiológica. Tendo em vista o perigo de irradiação do feto, sobretudo das gônadas, a pelvimetria radiológica é raramente utilizada durante a gravidez. Entretanto é empregada para conseguir medidas pélvicas exatas após o parto, de modo a auxiliar a conduta em uma gestação subseqüente.

MEDIDAS INTERNAS DA PELVE

As medidas pélvicas internas são feitas por meio de exame vaginal durante as últimas semanas de gravidez, quando os tecidos pélvicos estão mais amolecidos e complacentes do que no período inicial da gravidez.

1. Arco púbico. Abra os dedos sob o arco púbico e examine sua forma. É largo ou anguloso? Os quatro dedos do examinador devem ser capazes de repousar confortavelmente no ângulo sob a sínfise.

2. Paredes laterais. Palpe as paredes laterais e determine se são côncavas retas, ou convergentes. A proeminência das espinhas isquiáticas e a posição dos ligamentos sacroespinhais são observadas.

3. Parede posterior. O sacro é palpado para determinar se é reto ou se tem boa curvatura. Finalmente, se a paciente tiver relaxado suficientemente o períneo, pode-se fazer uma tentativa para palpar o promontório sacral. O segundo dedo da mão do examinador toca o promontório, e o dedo indicador da mão livre, fora da vagina, é colocado no ponto sobre a mão examinadora, onde esta faz contato com a margem inferior da sínfise. Os dedos são, então, retirados, e a distância é medida (Fig. 6-21B). Isto dá a medida do conjugado diagonal, que normalmente tem cerca de 13 cm. O diâmetro ântero-posterior da articulação sacrococcígea à margem inferior da. sínfise é então avaliado.

4. Túberes isquiáticos. A distância entre os túberes isquiáticos pode ser avaliada pelo emprego do punho fechado (Fig. 6-21 D). Mede aproximadamente 10 cm, mas é difícil medir com exatidão.

É desnecessário dizer que é preciso uma experiência clínica considerável para ser capaz de avaliar a forma e o tamanho da pelve pelo exame vaginal.

ANORMALIDADES E VARIEDADES DA PELVE FEMININA

As deformidades da pelve podem ser responsáveis por distocia (trabalho de parto difícil). Uma pelve estreita pode obstruir a passagem normal do feto. Pode ser a responsável indireta pela distocia, ao causar condições como má apresentação ou ma posição do feto, ruptura prematura das membranas fetais e inércia uterina.

A causa das deformidades pélvicas pode ser congênita (muito raro) ou adquirida, má postura, ou fraturas por traumatismos. As deformidades pélvicas são mais comuns em mulheres que cresceram num ambiente pobre e que são desnutridas. É provável que estas mulheres tenham tido em sua infância graus mínimos de raquitismo.

Em 1933 Caldwell e Moloy classificaram as pelves em quatro grupos: ginecóide, andróide, antropóide e platipelóide (Fig. 6-21).

O tipo ginecóide, presente em aproximadamente 44% das mulheres, é a pelve feminina típica já descrita.

O tipo andróide, encontrado em cerca de 23 % das mulheres, é a pelve masculina ou afunilada, com uma abertura inferior da pelve diminuída.

O tipo antropóide, comum em mais ou menos 28% das mulheres, apresenta uma forma longa, estreita e oval.

O tipo platipelóide, presente apenas em perto de 5 % das mulheres, representa uma pelve larga, achatada na abertura superior da pelve, com o promontório do sacro projetando-se anteriormente.

FRATURAS DA PELVE

As vezes ocorrem fraturas da pelve maior, decorrentes de traumatismo direto. A porção superior do ílio é raramente deslocada por causa da inserção do músculo ilíaco na face interna e dos músculos glúteos na face externa.

De um modo geral, as fraturas da pelve menor são provocadas por uma agressão grave do tipo esmagamento, como acontece quando uma pessoa é atropelada por um automóvel. A compressão ântero-posterior pode promover deslocamento da sínfise, ou fraturas dos ramos púbicos acompanhadas de fratura da porção lateral do sacro. Outras agressões por compressão podem provocar fraturas dos ossos que limitam o forame obturado, de um lado, e da porção lateral do sacro, do outro lado.

As fraturas da pelve menor estão comumente associadas à lesão das vísceras pélvicas. As veias pélvicas que se localizam abaixo do peritônio parietal, se lesadas, constituem uma fonte de hemorragia intensa, que pode representar um risco de vida. Muitas vezes, a uretra masculina é lesada; a bexiga urinária em ambos os sexos é lesada ocasionalmente, porém raramente isso ocorre com o reto. Fragmentos ósseos podem ser deslocados para a cavidade pélvica, lesando as vísceras. A cabeça do fêmur pode ser empurrada através do assoalho do acetábulo após uma queda forte sobre o trocanter maior do fêmur.

SOALHO PÉLVICO

O diafragma pélvico é uma lâmina muscular em forma de calha ou sulco, formado pelos músculos levantadores do ânus e coccígeos e sua fáscia de revestimento. A partir de sua origem, as fibras musculares inclinam-se para baixo e para trás em direção à linha média, produzindo uma "calha" que se inclina para baixo e para diante.

Uma elevação da pressão intra-abdominal, provocada pela contração do diafragma e dos músculos da parede ântero-lateral do abdome, é compensada pela contração dos músculos que formam o soalho pélvico. Graças a este dispositivo, as vísceras pélvicas são sustentadas e não "deslizam" pela abertura inferior da pelve. A contração das fibras puborretais ajudam bastante os esfíncteres anais a manter a continência fecal nessas condições. Durante o ato da defecação, todavia, o músculo levantador do ânus continua a sustentar as vísceras pélvicas, mas as fibras puborretais relaxam com os esfíncteres anais.

O soalho pélvico feminino exerce uma função importante durante o segundo estágio do trabalho de parto (Fig. 6-22). Na abertura superior da pelve o diâmetro mais largo é o transverso, de modo que o eixo mais longo da cabeça do bebê toma a posição transversa. Quando a cabeça alcança o soalho pélvico, a forma em calha do soalho tende a fazer com que a cabeça do bebê gire, de modo que o seu eixo longo passa a repousar na posição ântero-posterior. Neste momento a região occipital da cabeça move-se para baixo e para a frente, ao longo da calha, até ficar sob o arco púbico. À medida que a cabeça do bebê passa pela porção inferior do canal de parto, a pequena brecha existente na parte anterior do diafragma pélvico alarga-se enormemente, de forma que a cabeça pode mover-se facilmente para o períneo. Uma vez que o bebê tenha passado pelo períneo, os músculos levantadores do ânus retrocedem e retomam sua posição normal.

SACRO

A 1ª vértebra sacral pode estar parcial ou completamente separada da 2.a vértebra sacral. Ocasionalmente, na radiografia de coluna vertebral, são visualizados por exemplo quando a 5ª vértebra lombar se funde com a 1ª vértebra sacral.

ANESTESIA CAUDAL (ANALGESIA)

As soluções anestésicas podem ser injetadas no canal sacral através do hiato sacral. As soluções agem, então, sobre as raízes espinhais dos segundo, terceiro, quarto e quinto segmentos sacrais e coccígeos da medula, à medida que estes atravessam a dura-máter. As raízes dos segmentos espinhais mais superiores também podem ser bloqueadas por esse método. A agulha deve ser introduzida na porção inferior do canal sacral, pois as meninges estendem-se para baixo até a margem inferior da segunda vértebra sacral. A anestesia caudal é empregada em obstetrícia para bloquear as fibras da dor do colo uterino e anestesiar o períneo.

ARTICALAÇÕES PÉLVICAS

Durante a gravidez, a sínfise púbica e os. ligamentos das articulações sacroilíaca e sacrococcígea sofrem alterações temporárias que permitem movimentação mais livre das articulações. Isso possibilita um alargamento da cavidade pélvica e, por conseguinte, facilita o parto.

Os ligamentos das articulações pélvicas encontram-se mais elásticos durante a gestação pelo efeito hormônio relaxina, que é produzido pelo ovário e placenta.

Problemas Clínicos

1. Um paciente portador de forma grave de anemia não respondia ao tratamento. Foi decidido que se fatia uma biópsia de medula óssea. Qual o ponto ideal da pelve para se conseguir uma biópsia de medula óssea? Quais as estruturas pélvicas atravessadas pela agulha, quando esta passa em direção à medula óssea? (Resposta)

2. Durante um exame clínico solicitou-se a um estudante de medicina que colocasse um dedo sobre as costas do paciente, para indicar a posição do nível mais inferior do espaço subaracnóideo no canal vertebral. Onde você colocaria seu dedo? (Resposta)

3. Uma atriz jovem, ao descobrir que estava grávida, disse a seus amigos que detestava a idéia de sofrer as dores do parto; todavia também odiava a idéia de submeter-se a uma anestesia geral. Existe uma técnica analgésica local especializada para propiciar um trabalho de parto sem dor? Enumere as estruturas anatômicas que serão atravessadas pela agulha a fim de induzir tal analgesia. (Resposta)

4. Um homem de 65 anos de idade com uma história de próstata aumentada queixa-se por não conseguir urinar. A última vez que urinou foi há seis horas. Ele foi encontrado em seu leito em grande sofrimento, apertando sua parede abdominal anterior e suplicando que algo fosse feito rapidamente. Ao exame, podia-se palpar uma grande intumescência ovóide no hipogástrio, chegando à região umbilical. À percussão, a intumescência tinha um som de macicez, e a sua compressão exacerbava os sintomas. Explique, em termos anatômicos, a natureza da massa. (Resposta)

5. Uma estudante do segundo grau, rejeitada por seus pais, procurou um médico porque notou que apresentava massa abdominal grande. Durante a anamnese, evidenciou-se que ela era retardada mental, e voluntariamente informou o desaparecimento recente de vários períodos menstruais. Ao exame encontrou-se uma grande massa abdominal originária da pelve. O contorno superior da massa atingia o nível do umbigo. As mamas estavam aumentadas e as veias superficiais congestas. Qual é o diagnóstico? (Resposta)

6. Um jovem cirurgião interessado, ao operar um paciente para drenar um abscesso na região da junção anorretal, decidiu dividir o músculo puborretal a fim de obter um acesso melhor. Três dias depois, foi surpreendido pelo fato de que o paciente estava acometido por incontinência fecal. Você pode explicar isso em termos anatômicos? (Resposta)

7. Uma gestante foi a uma clínica de exame pré-natal. Um exame vaginal revelou que o promontório sacral podia ser palpado facilmente e que o diâmetro conjugado diagonal era inferior a 10 cm. Baseado em seus conhecimentos de anatomia, você acredita que essa paciente terá um parto normal? (Resposta)

8. Um homem que já tinha bebido 2,5 litros de cerveja decidiu tomar mais um copo antes de ir para a estrada. Ao deixar o bar, cambaleou na rua e foi atropelado por um ônibus que passava. Ao ser admitido no hospital, estava inconsciente e mostrava sinais indicativos de um grau intenso de choque. Apresentava séria contusão da porção inferior da parede abdominal anterior, e o corpo do púbis estava proeminente no lado direito. Uma gota de líquido tinto de sangue podia ser espremida do meato externo do pênis. Em termos anatômicos como você explicaria a secreção sangüinolenta oriunda do pênis? (Resposta)

9. Uma jovem procurou seu obstetra e foi informada que estava grávida. O processo de parturição lhe foi explicado de forma meticulosa, embora simples, e ela foi instruída a exercitar os músculos do soalho pélvico doze vezes ao dia. Empregando seus conhecimentos de anatomia da região, explique como você orientaria a paciente no que concerne a esses exercícios. Por que o obstetra deu tal recomendação à paciente? (Resposta)

10. Um homem corpulento, de meia-idade, ao descer correndo um lance de escadas, caiu subitamente, sentado. Após a queda, queixou-se de contusão grave na área da fissura anal e dor persistente nesta região. Qual o osso que ele, provavelmente, fraturou? (Resposta)

11. Um paciente foi ferido em uma queda de avião. A radiografia da pelve revelou uma fratura do ílio e da crista ilíaca do lado direito. A partir de seus conhecimentos de anatomia, você esperaria um grande deslocamento dos fragmentos ósseos? Você acha que os fragmentos ósseos precisam ser imobilizados? (Resposta)

12. Uma indiana de meia-idade, recentemente imigrada para os Estados Unidos, tinha uma história de osteomalacia durante a gestação anterior. A osteomalacia é uma doença do adulto e está associada à deficiência geral de cálcio e vitamina D na dieta. Ela perguntou a seu médico se seria ou não capaz de ter outro filho. Quais os efeitos, caso exista algum, que você acredita que a osteomalacia tenha sobre a forma anatômica da pelve? (Resposta)